全视网膜光凝术治疗糖尿病视网膜病变术后视乳头旁神经纤维层改变的光学相干断层扫描研究

张达宁，冷瀛，李相军，白丹

(北华大学附属医院，吉林 吉林 132000)

0 引言

糖尿病是临床常见的以长期慢性高血糖为主要特点的综合征。糖尿病的慢性并发症是威胁糖尿病患者生活质量和生命的主要原因。其中，糖尿病视网膜病变是糖尿病最为常见和严重的并发症之一。据统计，我国的糖尿病患者中，糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)的发病率高达49%～58%。其中 5%～8%因增殖性糖尿病视网膜病变而致盲[1-2]。目前临床上对于重度非增殖期及增殖期糖尿病视网膜病变，国际公认的治疗方式以全视网膜光凝为主。全视网膜光凝治疗的目的是使视网膜缺氧区形成瘢痕，以减少视网膜的耗氧量，从而使新生血管消退，水肿消失。光凝后的视网膜变薄，脉络膜向视网膜扩散的氧量增多，可以缓解视网膜的缺氧状态。但激光治疗不可避免的对视网膜组织造成一定损伤。原理上，视网膜光凝斑主要作用于视网膜的外核层，色素上皮层，脉络膜毛细血管层。不应造成视网膜神经纤维损伤。但糖尿病视网膜病变过程中已受损的神经节细胞是否会受到激光治疗的打击，是否会出现神经细胞轴突变性及减少进而导致视网膜神经纤维层变薄？因活体视网膜研究方法欠缺，国内外这方面的研究均不充分。随着科学技术的发展，光学相干断层扫描仪器应用于临床，光学相干断层扫描是一种高分辨率，非损伤，非接触的组织断层成像设备。可以在无创条件下对视网膜结构进行精确测量，这使对视网膜光凝术后视网膜纤维层厚度的精确测量及随访成为可能。通过本研究，我们能够确切的了解全视网膜光凝术后视网膜神经纤维厚度的变化，并通过长期随访观测了解到术后长时间网膜是否存在持续损伤，神经纤维层是否持续变薄。因此，本研究具有巨大的必要性和临床需求。对研究全视网膜光凝术的安全性及选择治疗方案及术后指导康复均存在重大的价值。

1 实验对象与方法

1.1 对象

2017年1月至2017年6月在我院内分泌科及眼科住院的 40例2型糖尿病视网膜病变患者，男性19例，女性21例，年龄38-71岁，平均年龄(62.15±10.63)岁，经眼底荧光血管造影检查，确定为重度非增殖期DR。定为全视网膜光凝组A。30例2型糖尿病视网膜病变患者，男性15例，女性15例，年龄40-70岁，平均年龄(61.27±10.31)岁，经眼底荧光血管造影检查，确定为重度非增殖期DR。定为无光凝组B。30例正常对照组，男15例，女15例，年龄43-70岁，平均(62.19±9.88)岁，均无心血管、肝、肾及内分泌系统疾病。确定为正常对照组C。2型糖尿病的诊断符合1999年WHO糖尿病诊断标准及Mogensen分型标准。DR的诊断按照2002年制定的国际糖尿病视网膜病变分级标准。排除标准：同时患有DM以外原因的慢性消耗性疾病、严重高血压、垂体瘤，恶性肿瘤，以及青光眼、缺血性视神经病变，视神经炎，视网膜动脉阻塞，视网膜静脉阻塞，高度近视，高度原始等其他影响视神经纤维层厚度的眼底疾病。所有病人符合医学伦理要求，均知情同意。

1.2 方法

(1)记录患者年龄(Age/year)，性别(Sex M/F)，病程(course of DM/year)，测 量 收 缩 压(systolic blood pressure,SBP)，舒 张压(diastolic blood pressure, DBP)，体重指数(体重kg/身高m2)(body mass index,BMI)。

(2)禁食至少8h，清晨测定空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)，糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin,HbAIc)，总胆固醇(Total cholesterol,TC)，甘油三酯(triglyceride,TG)，眼压。

(3)荧光眼底造影检查：选取2型糖尿病患者经常规眼底检查基本符合要求后接受荧光眼底造影检查(fundus fluorescein angiography,FFA)。采用海德堡数字眼底造影检查仪。重度非增生性DR FFA结果判读：FFA具有下列任何一项①4个象限中任何一个象限有20个以上的视网膜内出血点。②2个以上象限有静脉串珠样改变。③1个以上象限有明确的视网膜内微血管异常。

(4)光学相干断层成像检查：采用海德堡光学相干断层扫描仪。分别于术前，术后1个月，术后3个月，术后6个月，术后12个月，术后18个月，对各组患者行视乳头旁神经纤维层厚度测量，检查者固定为同一人，分别检查3次，记录平均值。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 各组患者一般资料比较

A组与B组间糖尿病病程，体重指数，收缩压，舒张压，空腹血糖，糖化血红蛋白，甘油三酯，总胆固醇，眼压，差异均无统计学意义(P＞0.05)。C组与A,B组间体重指数，甘油三酯，总胆固醇，收缩压，舒张压，眼压差异均无统计学意义。空腹血糖，糖化血红蛋白差异均有统计学意义(P＜0.05)(表1、表2)。

表1 3组患者一般临床资料比较

表2 3组患者生化指标比较

2.2 全视网膜光凝术后各组患者视神经纤维层厚度对比

全视网膜光凝术前，A、B组与C组比较差异有统计学意义(P＜0.05)(表3)。术后1、3、6、12、18个月A组与其他两组对比差异有统计学意义(P＜0.05)(表3)。A组术后12、18个月，与第6个月比较差异均无统计学意义(P＜0.05)(表4)。

表3 全视网膜光凝术后神经纤维层厚度3组间对比

表4 全视网膜光凝术后神经纤维层厚度A组内对比

续表4

3 讨论

近年来国际上对糖尿病视网膜病变病理改变的深入研究表明，除微血管病变外，高血糖也直接损伤视网膜神经细胞，包括视网膜各级神经元的损伤，神经胶质细胞的变化，神经节细胞及其轴突的萎缩[3-5]。其改变的发生机制与视网膜微循环的改变，缺血缺氧，蛋白质合成减少，山梨醇水平增高，炎性介质的释放，谷氨酸盐正常代谢受损有关[6]。Lopes de Faria等发现在糖尿病患者中，即使尚未出现视网膜病变，其神经纤维厚度即开始发生变薄的现象[7]。神经纤维层厚度的变化是反应神经节细胞和视觉传导功能的重要指标，主要取决于神经节细胞轴突的数量及结构完整性。本研究也证实了，DR组及DR全视网膜光凝组的神经纤维层厚度均较正常对照组低，差异有统计学意义。说明糖尿病患者存在视网膜神经节细胞轴突损伤，存在神经纤维层的损伤。

全视网膜光凝术是对重度非增殖期糖尿病视网膜病变的首选治疗方案，为探讨糖尿病视网膜病变过程中已受损的神经节细胞是否会受到激光治疗的打击，是否会出现神经细胞轴突变性及减少进而导致视网膜神经纤维层变薄，本研究历时19个月，选取2017年1月至2017年6月间在我院内分泌科及眼科住院的2型糖尿病患者，排除DM以外原因的慢性消耗性疾病、严重高血压、垂体瘤，以及青光眼、缺血性视神经病变，视神经炎，视网膜动脉阻塞，视网膜静脉阻塞等其他影响视神经纤维层厚度的眼底疾病。采集各组研究对象包括空腹血糖，糖化血红蛋白等的多项生化指标。对所有指标进行组间比较，以了解不同组间生化指标差异，避免研究的片面性。对筛选出的40例DR患者进行规范的全视网膜光凝术。术前及术后1、3、6、12、18个月应用光学相干断层扫描监测视乳头旁神经纤维层厚度。光学相干断层扫描测量视盘周围神经纤维层厚度与组织学检查结果相似，即真实可靠，又适时，无创[8]。确保检查记录的精确性。

研究证实A、B组初始神经纤维层厚度与C组差异无统计学意义，提示患有糖尿病的患者视网膜神经纤维层厚度降低，存在基础性神经节细胞及其轴突损伤。全视网膜光凝术后，1、3、6个月A组神经纤维层厚度与B组比较差异有统计学意义，提示全视网膜光凝对神经纤维层厚度有影响，证明全视网膜光凝对视网膜神经节细胞及其轴突存在损伤。其损伤机制可能与激光光凝术中，激光斑温度高达40℃-60℃，造成视网膜全层损伤有关[9-10]。临床医生在手术过程中应注意能量控制，曝光时间控制，注意光斑间距，避免不必要的神经纤维损伤。12,18个月A组组间比较，与第6个月差异无意义统计学。提示全视网膜光凝所造成的神经纤维层损伤并非持续性的。术后6个月后基本无进行性发展。提示全视网膜光凝术相对安全。本研究对DR治疗的安全性判断及预后判断，指导临床医生治疗方式的选择具有重要的意义。