恩替卡韦联合中药治疗乙型肝炎早期肝硬化的疗效分析*

陈丹丹 黄顺东 王文虎 尹明红 孙 舟 李忠斌

1.湖北省荆州市第二人民医院肝病二科(湖北 荆州， 434000) 2.解放军总医院第五医学中心肝硬化二中心

在我国，乙型肝炎病毒(HBV)感染引起的肝硬化发病率较高[1]。目前，由于抗病毒药物的大量出现，持续感染HBV的风险几乎完全消除[2]。然而关于治愈HBV对肝硬化进程的影响尚存有一定的争议。众多研究证实，HBV被清除后，乙型肝炎肝硬化的治愈或逆转仍然需要很长的一段治疗时间，这表明单纯使用抗病毒药物可能不是对抗肝硬化的最佳方法[3]。因此，寻找有效治疗乙型肝炎肝硬化的药物和临床用药方案非常重要。中医在辨证论治慢性疾病方面具有不可替代的优势。持续性的炎症导致细胞外基质(ECM)成分的加速生成和沉积是发生纤维化的重要病理机制。Wnt/β-catenin 信号通路的过度激活与许多器官系统的纤维化有关，包括肺、肾、皮肤和肝脏等[3]。因此阻断Wnt/β-catenin 信号通路有望成为治疗乙型肝炎肝硬化的重要靶点。本文就接受中医辨证施治的80例乙型肝炎早期肝硬化患者的临床疗效进行分析评价，同时检测血清Wnt-1诱导分泌蛋白(WISPI)和β-catenin水平的变化。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年6月至2020年10月在肝病门诊治疗的慢性乙型肝炎早期肝硬化患者160例。纳入标准：①根据临床诊断标准或肝穿刺组织学检查诊断为早期肝硬化[4]；肝功能Child-Pugh A～B级；②病因学有明确的HBV感染史，且HBV DNA检查阳性；③近3个月内未接受相关抗病毒治疗或有中药服用史。排除标准：①患有失代偿性肝硬化、丙型肝炎或人类免疫缺陷病毒合并感染、酒精性肝病、自身免疫性肝病、严重脂肪肝和其他慢性肝病者；②恶性肿瘤者；③对受试药物过敏或禁忌者。采用随机数字表结合信封法按1∶1的比例平行随机分两组。治疗组80例，男45例，女35例；年龄18～75岁，平均(47.50±8.45)岁，HBV感染1～26.5年，平均病程(13.56±5.34)年。对照组80例，男49例，女31例；年龄18～76岁，平均(48.35±8.70)岁；HBV感染1～28.8年，平均病程(14.80±5.36)年。两组患者的性别、年龄、病程等资料分布均衡，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究的实验目的、治疗方案、样本收集、方法检测等均符合医学伦理的基本要求，且参与者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 对照组患者给予恩替卡韦0.5 mg/d，对于原发性无反应的患者建议每日用恩替卡韦1.0 mg，疗程6个月。治疗组患者在对照组治疗基础上加用中医辨证分型治疗，具体分型及方药如下：①肝郁脾虚证(n=23)：治以疏肝解郁, 理气健脾，以柴疏四君汤加减：人参、茯苓各10 g，白术6 g，陈皮5 g，川芎9 g，白芍15 g，香附、柴胡、延胡索各12 g等；便秘者加虎杖、大黄各6 g；寒气湿重者加干姜、附子各6 g；②肝胆湿热证(n=20)：治以清热利湿、软坚散结，以黄连温胆汤加减：黄连9 g，陈皮15 g，茯神20 g，半夏5 g，竹茹10 g，枳实、生姜、炙甘草各6 g等，肝胃气滞加香附、佛手各6 g；胁痛、痰饮加玉竹6 g，麦冬10 g；③肝肾阴虚证(n=19)：治以养阴柔肝，用一贯煎加减：北沙参，麦冬，当归各9 g，生地黄18 g，枸杞子12 g，川楝子5 g等，气虚乏力加党参、赤芍各6 g；如见湿热之象加垂盆草、虎杖、茵陈各6 g；④瘀血阻络证(n=18)：治以疏肝理气、清热渗湿，用龙胆泻肝汤加减：醋鳖甲、龙胆草、当归各10 g，生地黄、枳壳各9 g，白术、甘草各6 g，茯苓、泽泻各20 g，柴胡15 g，气虚乏力加党参、黄芪各6 g；胁痛痰饮加桃仁9 g，延胡索、麦冬各6 g；腹泻便溏加砂仁6 g，煨葛根9 g；便秘者加虎杖、大黄各6 g。给予每日 1剂，水煎分早晚2次服用，30 d为1个疗程。连续服用6个疗程。

1.3 观察指标

1.3.1 实验室指标 治疗前和治疗后每3个月采用实时荧光定量聚合酶链式反应检测HBV DNA 定量，采用电化学发光法检测乙型肝炎表面抗原(HBsAg)和乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)，另外进行肝功能和肝纤4项检查，包括谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、血清白蛋白(Alb)、总胆红素(TBil)、透明质酸(HA)、层黏连蛋白(LN)、Ⅲ型前胶原(PC-Ⅲ)、Ⅳ型胶原(Ⅳ-C)。

1.3.2 血清WISP1、WISP3、β-catenin水平 从南京沃博生物科技有限公司购买ELISA试剂盒，治疗前和治疗后每3个月测定血清WISP1、WISP3、β-catenin水平。实验操作按照试剂盒说明书进行。根据标准品拟定的浓度-吸光度A值标准曲线，计算血清样本中WISP1、WISP3、β-catenin蛋白浓度。

1.3.3 中医临床疗效判定标准 根据《中药新药临床研究指导原则》对两组患者治疗6个月后进行疗效评估[5]。主症包括胁肋不适、恶心呕吐、口干(无=0分，轻=2分，中度=4分，重度=6分)；次症包括脘闷、纳呆、便秘、小便黄赤(无=0分，轻=1分，中度=2分，重度=3分)。痊愈：中医临床症状、体征消失或者基本消失，证候积分减少≥95%；显效：中医临床症状、体征明显改善，70%≤证候积分减少<95%；有效：中医临床症状、体征有所好转，30%≤证候积分减少<70%；无明显改善或加重则为无效。

1.3.4 西医临床疗效判定标准 根据《中西医结合治疗慢性乙型肝炎肝纤维化及早期肝硬化的效果评价》标准[6]。根据腹部超声、CT或者MRI检查以及实验室检查，临床症状消失，肝功能恢复正常者则为显效，临床症状改善明显，肝功能恢复>50%者则为有效，临床症状无明显改善或加重则为无效。

1.3.5 安全性评估 记录可能与药物相关的不良事件，包括心悸、胸闷、心动过速、过敏、皮肤瘙痒、皮疹、恶心、呕吐、头晕、头疼、嗜睡等。

2 结果

2.1 2组患者中医证候疗效比较 见表1。

表1 2组患者中医证候疗效疗效对比 例(%)

2.2 2组患者中医症候量表评分比较 见表2。

表2 2组患者治疗前后中医证候评分对比 (分，

2.3 2组患者西医临床疗效比较 见表3。

表3 2组患者西医临床疗效对比 例(%)

2.4 2组患者治疗前后实验室指标比较

2.4.1 治疗前后乙型肝炎病毒学相关指标比较 见表4。

表4 2组患者治疗前后乙型肝炎病毒学相关指标比较

2.4.2 治疗前后肝功能相关指标比较 见表5。

表5 2组患者治疗前后肝功能相关指标比较

2.4.3 治疗前后肝纤维化相关指标比较 见表6。

表6 2组患者治疗前后肝纤维化相关指标比较

2.5 2组患者治疗前后血清WISP1、WISP3、β-catenin水平比较 见表7。

表7 2组患者治疗前后血清WISP1、WISP3、β-catenin水平比较

2.6 2组患者不良反应情况对比 治疗期间，2组均无严重药物不良反应发生。对照组患者出现腹泻4例、头晕1例，发生率为6.25%；治疗组患者出现腹泻3例、心悸1例、皮肤瘙痒2例，发生率为7.50%；组间比较差异无统计学意义(χ2=0.098，P=0.758)。

3 讨论

乙型肝炎肝硬化是全球范围内与健康相关的重要问题之一，治疗肝硬化是有效防止肝细胞癌进展的重要途径。目前西医治疗主要致力于消除病症，抑制和消除HBV复制，促进活化肝星状细胞的凋亡等，但是治疗效果差强人意。而中医作为一种重要的辅助和替代医学，对乙型肝炎肝硬化的治疗有着特殊的疗效。

中医将肝硬化归属为“癥积”范畴，而正虚血瘀被认为是积证的主要病机[7]。2016年《国家中医药管理局肝硬化代偿期(积聚)中医诊疗方案》提出将肝硬化分为五种证型：湿热瘀阻证、肝郁血瘀证、肝郁脾虚证、肝肾阴虚证、正虚瘀结证[8]。血清纤维化指标和影像学表现被认为是重要的辨证依据。但是很多学者认为从生化、病理角度对中医辨证分型进行探讨存在一定的局限性，因此肝功能代谢、基因多态性等也逐渐被证实与中医证候分型密切相关。例如王宇等[9]从肝脏储备功能以及有效肝血流量探讨中医证型的发展规律，将乙型肝炎肝硬化分为5个证型，以肝肾阴虚证为主；根据ICG-R15、Child-Pugh分值，呈现肝郁脾虚证/肝胆湿热证>肝肾阴虚证>瘀血阻络证>脾肾阳虚证的趋势。在本研究中主要纳入的是早期乙型肝炎肝硬化患者，脾肾阳虚证较为少见，因此我们基于肝郁脾虚证/肝胆湿热证、肝肾阴虚证、瘀血阻络证进行辨证施治，讨论中药联合恩替卡韦治疗早期乙型肝炎肝硬化的临床效果。

肝郁脾虚证/肝胆湿热证是早期肝硬化的主要中医证型[10]。中医认为，肝主疏泄、藏血，疏泄不利，脉络受阻则发协痛，脾失健运，则水湿不化，故而致肝郁脾虚之证。血流不畅则生烦躁；久躁不解则易中伤脾胃，故而致肝胆湿热之证。对于肝郁脾虚证，我院服用柴疏四君汤加减治以疏肝解郁、理气健脾；而肝胆湿热证则以清热利湿、软坚散结为治疗原则，宜服用黄连温胆汤加减。肝肾阴虚证和瘀血阻络证多见于代失偿期肝硬化患者，但是在早期肝硬化中也有部分患者出现虚证[11]。正虚是肝硬化之“本”，血瘀则是肝硬化之“标”。在中医学中，肝肾同源，肾亏精尽、正气不足则阴阳失调，肝失疏泄而致气滞血瘀。故而在肝硬化早期的治疗中就需要重视扶正祛邪、补益肝肾，标本兼顾方可达到延缓或逆转疾病进展的目的。在本研究中，我们针对早期乙型肝炎肝硬化患者辨证施治，治疗后治疗组患者各中医证候积分均较治疗前显著降低，尤其是胁肋不适、恶心呕吐等主证积分降低明显，而且治疗组总有效率高于对照组，说明在抗病毒药物的基础上辅以中药辨证施治，可显著改善患者的中医临床症状和体征，且辨证合理、副作用小、疗效确切。

虽然中医药对于乙型肝炎肝硬化的治疗作出了巨大贡献，但是由于中医学理论和思维特征复杂，而且具有一定的不确定性，因此必须与现代医学理论有机结合方能在全世界范围推广[12]。从现代医学理论分析，Wnt/β-catenin信号通路介导的炎症反应贯穿于HBV感染-肝纤维化-肝硬化-肝细胞癌整个疾病进展过程。该通路与细胞增殖和分化、胚胎发育和维持体内微环境平衡有关，是许多疾病尤其是器官纤维化发生的重要分子机制。例如Tokunaga等[13]证实，Wnt/β-catenin/CBP信号通路选择性抑制剂PRI-724通过抑制肝星状细胞活化和促进巨噬细胞介导的炎症消退，在小鼠肝纤维化模型中显示出抗纤维化作用。此外Li等[14]也发现，Wnt信号通路抑制剂Notum可通过下调Wnt 5a介导的非典型Wnt/β-catenin通路，抑制 HBV诱导的肝纤维化。上述各项研究均证实，阻断Wnt/β-catenin信号通路激活有望成为治疗乙型肝炎肝硬化的重要靶点。在本研究中，我们发现中医药在治疗早期乙型肝炎肝硬化方面可明显抑制Wnt/β-catenin炎症信号通路的活化，血清WISP1、WISP3、β-catenin水平较治疗前和对照组显著降低，说明中药可通过抑制Wnt/β-catenin信号通路提高肝功能，并有效地阻止或逆转肝硬化进展。

综上所述，中药辨证施治辅助恩替卡韦抗病毒治疗，可有效地促进早期乙型肝炎肝硬化患者肝功能恢复，降低肝纤维化指标，且疗效确切、安全性良好，其作用机制可能与抑制Wnt/β-catenin信号通路激活有关，为中药方剂应用于临床治疗乙型肝炎早期肝硬化提供了理论支撑。