直立阻生下颌第二磨牙的临床对比研究*

韩亚飞,乔义强

郑州大学第一附属医院口腔正畸科(河南郑州 450052)

正畸又称牙齿矫正，是因为人类的牙齿并不总能长到正确的位置，需要利用装置，对牙齿进行重新排列，恢复重建良好的功能形态。随着社会的发展，越来越多人关注口腔问题，接受正畸患者比例增加。在牙齿矫正过程中，下颌磨牙阻生属于较难解决的错颌畸形。研究表明，下颌第二磨牙阻生最主要的原因是萌出间隙不足[1]，随着社会的发展，食物加工越来越精细，颌骨逐渐退化，得不到较好的发育，更加容纳不下所有的牙齿，因此下颌第二磨牙阻生率逐渐增加[2]。而阻生第二磨牙牙周膜面积较大，支抗要求高，且位于牙弓远中，直立难度较大。本研究采用两种方法直立磨牙进行对比分析，并探讨磨牙直立的安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年11月至2020年4月于郑州大学第一附属医院口腔正畸科就诊并满足纳入及排除标准的患者10例，共计磨牙数20颗。

纳入标准：(1)双侧下颌第二磨牙近中阻生(近中倾斜角>50°)；(2)第二磨牙牙冠完整，双根牙，牙根发育正常，无粘连(冠根比>1∶1)；(3)患者知情同意，配合良好。

排除标准：(1)过小牙及畸形牙；(2)颅颌面畸形及先天性综合征；(3)中重度牙周炎；(4)颞下颌关节疾患。

1.2 方法 A组：待阻生第二磨牙牙根发育完成后，择期开始直立。在阻生第二磨牙近中颊侧(第二前磨牙与第一磨牙之间)局麻下植入助攻型直径1.6 mm、长8 mm的微种植钉，2周后加载力值。悬臂梁使用0.019英寸×0.025英寸的不锈钢丝弯制而成，直立曲远中端为直弓丝，并弯制后倾弯，插入颊面管内；近中端弯制小钩，不加力时位于种植钉下方。根据阻生第二磨牙和种植体植入部位调整悬臂梁的长度和角度，力值100 g，每4周加力1次，嘱患者颊面管脱落后及时就诊，避免影响矫治进程。见图1。

B组：鱼钩丝采用全牙列作为支抗，故先排齐整平牙齿增加支抗。治疗使用的托槽为 0.022英寸×0.028英寸的直丝弓托槽(TP，America)，镍钛圆丝尺寸如下 0.012英寸、0.014英寸、0.016英寸，0.018英寸，待通过圆丝使牙列排齐后再换至 0.016英寸×0.022英寸、0.019英寸×0.025英寸镍钛方丝整平牙列，保证 0.019英寸×0.025英寸的镍钛方丝毫无阻力地放入托槽内，换上0.019英寸×0.025英寸的不锈钢方丝。采用0.021 5英寸×0.028英寸全尺寸不锈钢丝弯制成鱼钩丝，在局麻下从阻生第二磨牙近中牙槽骨内颊侧穿入，抵住阻生第二磨牙的近中面，舌侧穿出并将远中回弯放置在近中磨牙的窝沟内，避免损伤舌体；近中弯制小挂钩，加力时放置在全牙列不锈钢方丝下，力值100 g,每4周加力1次。见图2。

注：A:悬臂梁；B:悬臂梁口内照图1 种植体辅助悬臂梁使第二磨牙向远中旋转直立

注：A:鱼钩丝；B:鱼钩丝口内图图2 鱼钩丝使下颌第二磨牙向远中方移动

1.3 测量项目

1.3.1 牙根长度判读 在CBCT上牙根长度顺根管精确走行，测量矫治前后牙冠至根尖的长度，近远中根取平均值。

1.3.2 牙槽嵴高度的判读 在CBCT以下颌第一磨牙近远中釉牙骨质界的连线作为参照平面，测量矫治前后下颌阻生第二磨牙的近中牙槽嵴最低点至参照平面的距离。见图3。

图3 牙槽骨高度判读示意图

1.3.3 记录时间点 当阻生第二磨牙长轴与第一磨牙长轴交角<5°视为直立完成，记录直立所用时间。

1.3.4 面部垂直高度的判读 在头颅侧位片上，测量能反映面下垂直高度的数据：下前面高(ANS-Me)，全面高(N-Me)，平面角(OP-SN)，下颌平面角(SN-MP)，Y轴角(Y axis)。

2 结果

经过治疗，20颗近中倾斜的牙齿均获得满意的效果，与邻牙及对颌牙形成良好的咬合接触关系。A组完全直立所需的矫治时间较B组长，差异有统计学意义(P<0.05)；两组间直立后的牙根长度吸收与牙槽骨高度增加差异均无统计学意义(P>0.05)；而下颌第二磨牙矫治前后平面角、下颌平面角、Y轴角、下前面高、全面高差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1、2和图4。

表1 两组间测量值对比

表2 双侧第二磨牙矫治前后下面垂直高度比较

注：A：矫治前X线片；B：矫治过程中X线片；C:矫治后X线片图4 矫治前后的X线片

3 讨论

牙齿是担负咀嚼功能的重要器官,它的缺失将直接影响咀嚼效果，尤其是磨牙的缺失，有学者研究不同磨牙缺失咀嚼效率丧失程度[3]，下颌第一磨牙缺失咀嚼效率丧失最多，其次为下颌第二磨牙，因此，恢复下颌第二磨牙的正常咬合状态尤为重要。运用传统方法修复缺失牙，存在许多缺陷，长期效果不佳。直立阻生第二磨牙，恢复第二磨牙的咀嚼功能，并能够弥补传统修复方法的缺点与不足[4]，对患者有积极意义[5]。

早期学者常采用个别牙或一组牙作为支抗来直立阻生的磨牙，发现存在支抗磨牙牙合向移动、支抗不必要的往复移动等缺点[6-7]，后有学者尝试采用颅面骨增强支抗[8]，但装置较大，影响美观，因此本研究采用全牙列或种植体为支抗，治疗期间未见支抗丢失。Monnerat等[9]学者研究认为种植体的支抗稳定性主要来自于种植体的螺纹与骨界面的机械嵌合摩擦力，因此即刻施加力量不影响种植体的长期稳定性。而 Zhang等[10]的试验证明最初骨种植体界面主要以胶原纤维结合，虽具有一定的稳定性，但稳定性不强，而早期加载力值会影响以后的骨结合，因此建议4周以后再加载力值。本组病例都采用的延期加载(2周后加载力值)，共植入10颗种植体，直立期间未发生脱落。

两种直立方法都取得较好的结果，但在临床直立过程及患者舒适度调查中有明显不同，各有优缺点。采用种植钉辅助悬臂梁直立阻生的第二磨牙，相对于传统装置，对软组织的损伤和刺激很小，患者舒适度较高；可在矫治期内择期进行，不延长矫治时间，同时种植钉能够有效地增强支抗和竖直近中阻生的磨牙；在弯制悬臂梁时加上后倾弯，可在直立过程中有效避免磨牙伸长；但需要在阻生磨牙上粘接颊面管，对未暴露的牙齿需手术暴露再粘接颊面管，因此其最佳适应证为牙冠已暴露的阻生第二磨牙。采用鱼钩丝的方法从阻生第二磨牙下方施加力量，不需要在阻生磨牙上粘接附件，全程无需担心附件脱落的可能，无论阻生齿是否萌出，均可以采用该方法，因此对完全埋伏的阻生第三磨牙矫治具有优势；鱼钩丝舌侧穿出，患者初期舒适度不佳；采用全牙列作为支抗需先排齐整平牙列，因此对比使用种植体的方法，接受鱼钩丝直立磨牙的患者整体正畸治疗时间会有所增加。两组患者作用于阻生第二磨牙的力值相同，但治疗时间却出现了差异，可能与粘接的颊面管在治疗过程中出现脱落、影响矫治进程有关。

在竖直过程中，常会出现牙齿的伸长，造成牙合干扰。Slodov等[11]指出阻生牙竖直时作用力不通过抗力中心，其竖直的生物力学原理是旋转运动与向后平移运动的结合。对于低于牙合平面因而在直立过程中需要伸长的阻生磨牙，是有利的；而对于不需要在直立过程中出现牙齿伸长的阻生磨牙，在直立过程中容易产生牙合干扰，这对它的竖直运动是不利的。因此，本研究A组在弯制悬臂梁时加入后倾弯，可以抵消磨牙伸长的力。在矫治过程中若出现牙合干扰，可采用下颌牙合垫升高咬合。

有学者[12]采用不同直立技术直立磨牙，进行了应力分布的光弹性分析，认为在直立过程中磨牙根尖部及颈部受力最大，牙根易出现吸收。现有的研究表明[13]，几乎所有的正畸牙均可见不同程度的牙根吸收。张咏梅等[14]学者研究发现成人组直立后阻生磨牙牙根长度有所吸收，而青少年患者的磨牙牙根长度增加，故无法判断正畸治疗对于这类患者牙根的影响，所以本研究未将根管未闭合的牙根纳入治疗，排除了牙根发育对研究的影响因素。本研究采用两种方法直立磨牙，牙根长度吸收量较接受常规正畸治疗稍有增加，但均在正常范围内，牙根吸收量较小，一般不会对牙体健康及牙松动度产生影响，属轻度牙根吸收，不具有显著临床意义。与邓炜煌等[15]学者研究较为一致，该学者认为移动距离越长或轴倾度治疗前后改变越大的病例，牙根吸收程度越明显。

两组下颌第二磨牙完全直立后近中牙槽嵴高度增加的水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明两种矫治方法都能使下颌阻生磨牙近中牙槽嵴高度增加，X线片显示原本被牙占据的位置出现了新的牙槽骨[16]，可能是严格使用轻微柔和力量，且在无炎症刺激的情况下，阻生磨牙周围的牙槽骨改建情况与牙齿生理萌出时的牙槽骨改建情况相似。

本研究中，近中阻生的第二磨牙直立完成后，牙合平面角、下颌平面角、Y轴角、下前面高、全面高均发生了变化，可能是由于本研究矫治过程中磨牙前移量较小或位置基本不变，第二磨牙直立后使后牙槽垂直高度增加，患者下颌向下向后顺时针旋转，因此均角型或低角型患者是其最佳适应证，对成人高角型患者慎用[17]。对于高角的青少年患者，存在生长发育产生的颌间间隙，可允许适当后牙升高，不会产生下颌顺时针旋转。有学者[18]研究认为拔牙矫治、磨牙前移较多的患者，由于磨牙前移，逆时针旋转下颌，面下高度有减小趋势，正好与直立磨牙引起的顺时针旋转下颌的作用相抵，可使最终面部高度不发生明显变化，但对于磨牙前移量较少，有开牙合倾向的成人患者仍慎用。

通过上述研究，若有阻生的磨牙,通过正畸矫治,患者无需佩戴假牙，也可免除阻生牙的各种病患，对患者有积极意义。本研究采用两种方法直立阻生磨牙，证实了阻生齿牙根在牙槽骨内进行直立后对牙齿健康状况并无较大影响，进一步论证了正畸直立水平阻生磨牙的可靠性。到目前为止，还没有明确的标准治疗方法来治疗阻生的下颌磨牙。在做出最终的治疗决定之前，需要考虑许多因素，如年龄、咬合、阻生程度、矫治器安放位置、患者的配合和期望等。且如何在矫治过程中避免牙齿伸长产生牙合干扰需要进一步研究。