袋鼠式干预模式建立及其在新生儿重症监护低出生体重儿中的应用评价*

陆丹琼,柳文霞,余霞,顾争妍,陈丽君,王素萍

舟山市妇幼保健院 1NICU，2儿童保健科(浙江舟山 316000)

低出生体重儿指初生1 h内体重<2 500 g者，多为早产儿和小于胎龄儿。其发病率随着我国二胎政策的开放而逐年增加，新生儿早产后身体器官尚待发育，对外界刺激适应能力较差，护理不当容易引起认知和生理功能障碍，因此在对症治疗基础上予以合理的护理干预对提高其健康水平，促进体格和神经发育至关重要[1-2]。袋鼠式护理(kangaroo mother care，KMC)为早产儿的重要护理方式，通过母亲与新生儿持续的皮肤接触，可以避免外界不良刺激对早产儿的影响，对满足早产儿情感、身体发育需求具有重要的意义[3-4]。研究显示[5]，KMC可有效缓解早产儿操作性疼痛、促进母乳喂养率和生长发育，但对低出生体重儿的作用效果目前临床研究相对较少。本研究对我院收治的95例在新生儿重症监护(NICU)救治的低出生体重儿，在常规护理的基础上采用KMC干预，对其应用效果进行分析评价，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取95例在舟山市妇幼保健院2018年11月至2019年11月期间在NICU救治的低出生体重儿，将2018年11月至2019年4月期间就诊的47例患儿作为对照组，将2019年5—11月期间就诊的48例患儿作为观察组。

纳入标准：(1)出生体重1 000～2 500 g的新生儿；(2)经阴道分娩，单胎、活产新生儿；(3)胎龄28～42周，救治存活的新生儿；(4)家属签订知情同意书的新生儿。

排除标准：(1)伴有严重先天性皮肤疾病的新生儿；(2)孕母伴有传染性疾病或其他严重疾病的新生儿；(3)孕母伴有明确的母乳喂养禁忌证的新生儿；(4)患有先天性疾病的新生儿。

家属已对研究目的、方法有进一步了解，能够充分配合相关治疗。两组患儿年龄、Apgar评分等资料差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者的一般临床资料

1.2 方法 两组患儿入院后，按标准流程进行对症治疗。

1.2.1 对照组 患儿予以新生儿科常规护理：遵医嘱喂养，将箱温调至32～34℃，同时给予体温和皮肤管理、动静脉通路和呼吸道护理、预防感染和合理喂养以及监测生命体征等护理。

1.2.2 观察组 患儿在对照组的基础上予以袋鼠式干预：(1)环境控制：将母乳喂养室温度调节至25～28℃、湿度55%～65%；备有舒适的沙发、前开式哺乳衣、靠枕、毛毯、音乐播放器等物品；墙上贴有母乳喂养、KMC宣传资料。(2)人员培训：由同一组主管护师经过统一培训，考核通过后方可操作、评价。(3)护理前培训：向产妇充分介绍采取KMC的优势，耐心讲解抚触患儿的注意事项、怀抱姿势和新生儿保暖方法，由专门护理人员指导母亲在患儿生命体征平稳的情况下，尽可能与患儿进行皮肤接触。(4)实施护理：①操作方法：母亲取坐位或半卧位，解开上半身衣物，将患儿四肢及背部覆盖毛巾，穿纸尿裤，使患儿面部偏向一侧，皮肤相互贴紧，成60°或90°直立式地俯卧于母亲胸前，母亲一手置于患儿的背部，一手拖住其臀部以防发生滑落，母亲在护理过程中要尽量保持最大面积的母婴皮肤接触。②抚触交流：鼓励母亲在KMC阶段，与患儿进行轻声说话、清唱催眠曲和眼神交流，可以亲吻并抚摸婴儿的皮肤和头部。同时备好抢救仪器，连接心电监护仪监测生命体征，KMC过程中，若患儿出现心率加快、面色青紫、呼吸暂停应立即停止，进行紧急对症处置，确保生命体征平稳。③操作频率：初次先进行30 min的KMC护理，待母亲熟悉具体过程后再延长护理时间，住院期间在9：30～11：30或15：30～17：30时间段，进行1次/d的护理；采集足跟血后附加30 min的KMC护理。患儿出院后，在家继续实施袋鼠式护理1次/d。设立母乳喂养沟通微信群和门诊咨询，解答新生儿喂养及KMC相关问题。

1.3 评价标准 (1)对比两组患儿干预后生长发育情况。生长发育指标包括：采集患儿住院期间体重、身长和头围的增长情况；(2)对比两组患儿干预后疼痛、行为神经和并发症发生情况和住院时间。对患儿采集足跟血后，评价其疼痛情况：采用新生儿疼痛评量表(NIPS)[6]，包括哭闹程度、呼吸状况、腿部、上肢、觉醒状态和面部表情6个方面，满分7分，分值越高疼痛感越重。行为神经评价：采用新生儿20项行为神经评分量表(NBNA)，包括主动肌张力、被动肌张力、原始发射、行为能力和一般评估5个方面，总分40分，分值越高，行为神经状态越好，患儿出院后，待胎龄满40周时，复查评估行为神经情况。NBNA评分标准参照鲍秀兰教授的评分标准[7]。出院时，对患儿并发症发生情况进行统计，包括败血症、感染性肺炎、新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)和喂养不耐受发生情况；(3)对比两组患儿干预后母乳喂养情况。喂养情况包括母乳喂养率和喂养量。统计患儿14 d内、住院期间和28 d内的累计母乳喂养情况，若患儿出院则通过电话随访的形式获取母乳喂养情况；(4)对比两组患儿出院时母亲精神状况和新生儿基础护理掌握程度。精神状况包括焦虑和抑郁情况，前者采用焦虑自评表(SAS)，≥50分为存在焦虑情况；后者采用抑郁自评表(SDS)，≥53分为存在抑郁情况。设置新生儿基础护理评分表，包括口腔护理、脐部护理、臀部护理、新生儿沐浴及更换衣物，每项分值为20分，综合分值为100分，护士根据母亲掌握情况予以评分，分值越高效果越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件，计数资料用百分率表示，采用2检验对比组间数据；用表示符合正态分布的计量数据，采用t检验比较组间数据；显著性差异以P<0.05为检验标准。

2 结果

2.1 两组患儿干预后生长发育情况 观察组患儿干预后，体重增长、身长增长和头围增长情况明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿干预后生长发育情况

2.2 两组患儿干预后疼痛、行为神经和并发症改善情况和住院时间 观察组患儿干预后，NIPS、并发症发生率和住院时间明显低于对照组；NBNA评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患儿干预后疼痛、行为神经和并发症改善情况和住院时间

2.3 两组患儿干预后母乳喂养情况 观察组患儿干预后，14 d内、住院期间和28 d内的累计母乳喂养情况和母乳喂养率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患儿干预后母乳喂养情况

2.4 两组患儿出院时母亲精神状况和新生儿基础护理掌握程度 观察组患儿出院时，精神状况和基础护理掌握程度评分明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患儿出院时母亲精神状况和新生儿基础护理掌握程度 分

3 讨论

随着医疗技术的不断发展，我国低体重出生儿的发生率和救治存活率逐渐增高，由于宫内和宫外环境的差异，加之患儿自身的适应能力较差，宫外不良环境容易影响到患儿的生长发育，出现行为、认知和神经系统功能缺陷，导致成年后生活能力弱等问题[8-9]。因此，在常规系统护理的基础上，如何改善NICU低出生体重儿的预后是目前临床研究的难点和热点。KMC作为新生儿护理发展性照顾新理念，注重环境对新生儿生长发育的影响，在出生早期，通过与母亲不间断的皮肤接触，结合母乳喂养来降低早产儿的患病率和病死率，具有操作简单、温柔有效、成本低等优势[10-11]。目前，国内对KMC的实施多数集中于早产儿，对于NICU低出生体重儿的研究开展较少。

KMC操作时，母亲与患儿皮肤直接接触，模拟袋鼠养育方式，睡眠环境温暖舒适，患儿具有较好的安全感[12]。低出生体重儿自身产热能力较差，KMC提供了温暖的环境，减少了患儿热量的消耗和散失，有助于其生长发育[13]。本研究结果显示，观察组患儿干预后，体重增长、身长增长和头围增长情况和NBNA评分明显优于对照组(P<0.05)。多项研究报道表明母婴之间皮肤的密切接触可刺激患儿体内甲状腺素和生长激素的分泌，改善刚出生后新生儿体重下降的情况，使患儿可充分吸收母乳营养，促进其头围和身长的生长发育[14]。良好的睡眠是保证患儿神经系统、机体生长发育的关键，KMC通过密切接触给患儿提供了舒适、温暖的环境，起到较好的保温保暖和维持良好的睡眠效果[15-16]。本研究取得了相似的结果。同时，母亲在进行KMC时，对患儿的说话、抚摸可刺激其视触听觉，促进神经系统的建立和完善，增强原始反射的敏感度，改善肌张力和行为能力，提高患儿的行为神经评分。此外，观察组患儿干预后，NIPS评分明显低于对照组(P<0.05)。低出生体重儿容易受到外界疼痛刺激、温度等环境变化的影响，出现哭闹、呼吸不平稳、肢体抗拒等情况。本研究显示KMC因患儿与母亲大面积皮肤触碰加之母亲的安抚，提高了患儿的安全感，可维持患儿各项生理指标处于相对稳定的状态，对外界疼痛性操作应激性刺激反应较小，从而改善了患儿的采集足跟血后疼痛反应。本研究结果还表明，观察组患儿干预后，并发症发生率和住院时间明显低于对照组(P<0.05)。母乳中含有较丰富的双歧杆菌、乳酸菌、链球菌和葡萄球菌等可定植于新生儿肠道的活菌，提高了肠胃耐受程度；有学者研究认为，患儿通过口腔的颊黏膜可以吸收母乳中的免疫细胞因子，促进了患儿免疫系统的发育，提高了患儿机体抵抗致病菌的能力，降低了感染等并发症的发生情况，缩短了住院时间[17]，本研究同样获得了相似的结果。此外，我们还发现观察组患儿干预后，14 d内、住院期间和28 d内的累计母乳喂养情况和母乳喂养率明显高于对照组(P<0.05)，患儿出院时，母亲的精神状况和新生儿基础护理掌握程度明显优于对照组(P<0.05)。母亲对低出生体重儿普遍存在不安、恐惧、担心等情绪。而负面情绪严重干扰到母乳的分泌和母亲喂养的积极性。通过KMC，母亲可以随时了解患儿的病情，陪伴在患儿身边，在满足患儿对母亲的生理、心理需要的同时，可以满足母亲的心理需求，改善焦虑、抑郁等不良情绪，促进其身心恢复，提高乳汁分泌量[18]。KMC为母亲与患儿早期长时间的皮肤接触有利于患儿早期进行吸吮行为，提高吸吮效果，反复多次的吸吮可刺激母亲腺体分泌泌乳素，促进乳汁的排空和分泌。随着KMC护理时间的延长，母婴之间的交流增多，婴儿逐渐习惯这种护理方式，满足了彼此之间的生理需求，母乳喂养率和喂养量得到显著提高[19]。通过KMC，患儿母亲与护理人员有较多的接触机会，了解了较多的新生儿护理知识和患儿疾病现状，对患儿疾病有了正确的认知，增强了护理和治疗信心[20]。

综上所述，袋鼠式干预能够有效促进NICU低出生体重儿的生长发育，改善其行为神经和疼痛评分，降低并发症发生情况，缩短住院时间，提高母乳喂养量、母乳喂养率和新生儿基础护理知识掌握程度，值得临床应用。