射频消融联合经导管动脉化疗栓塞术在原发性肝癌患者中的应用效果

董立朋，黎璐璐，谭龙，何文平

安康市中医医院肝胆外科，陕西 安康 725000

原发性肝癌（primary hepatocellular carcinoma，PHC）是中国高发且常见的恶性肿瘤，具有发病率、复发率和病死率均较高的特点。中国PHC中肝细胞癌约占90%，根治性手术是PHC的首选疗法。但PHC早期多无典型表现，病情进展过程亦较隐匿，医学影像学检查中易受到多结节、多中心等的干扰，肝硬化、门静脉高压等合并症也较多，因此，部分患者确诊时已经错失了最佳的手术治疗时机。对于中晚期无法给予手术治疗的PHC患者目前临床主要采用经导管动脉化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）、射频消融、分子靶向治疗、放疗等进行治疗。TACE属于介入治疗，是临床常用的治疗方法，但由于栓塞剂可能在肿瘤内填充的不完全，治疗后肿瘤细胞可能不会完全坏死等，TACE的疗效欠佳。射频消融属于微创手术方式，能够直接清除肿瘤病灶。目前，临床多认为TACE联合射频消融治疗中晚期失去手术治疗机会的PHC患者的临床疗效更为理想，但对患者远期生存及生活质量的研究相对较少。因此，本研究探讨射频消融联合TACE在PHC患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2019年6月安康市中医医院收治的中晚期PHC患者。纳入标准：①符合《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》中关于PHC的诊断标准，经影像学检查、肿瘤标志物检测、病理学检查等确诊为中晚期PHC；②在安康市中医医院接受后续治疗；③具有根治术治疗指征；④病历资料和随访资料完整。排除标准：①弥漫型肝癌；②合并门静脉转移、肝静脉转移；③存在射频消融、TACE治疗禁忌证；④合并其他恶性肿瘤；⑤处于心脑血管系统不良事件、各种慢性疾病急性发作等不适宜接受治疗的时期；⑥合并免疫系统疾病或功能异常。依据纳入和排除标准，本研究共纳入84例中晚期PHC患者，其中2017年1月至2018年2月收治的42例中晚期PHC患者给予单纯TACE治疗，作为对照组，其中男27例，女15例；年龄46～69岁，平均（58.67±7.72）岁；最大肿瘤直径为3～8 cm，平均（4.12±0.31）cm；Child-Pugh肝功能分级：A级34例，B级8例。2018年3月至2019年6月收治的42例中晚期PHC患者给予TACE联合射频消融治疗，作为联合组，其中男26例，女16例；年龄45～71岁，平均（58.92±7.81）岁；最大肿瘤直径为3～9 cm，平均（4.14±0.33）cm；Child-Pugh肝功能分级：A级33例，B级9例。两组患者性别、年龄和肿瘤直径等临床特征比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组患者给予单纯TACE治疗，穿刺点皮肤常规消毒铺巾，Seldinger法行经皮股动脉穿刺，置入导管鞘后行数字减影血管造影（digital subtract angiography，DSA），选取肿瘤的主要供血动脉，插入导管后造影；详细观察肿瘤主要供血动脉在病灶内的血管分布情况；经导管注入化疗药物，吡柔比星20～30 mg、顺铂80 mg、碘化油5～15 ml、表柔比星20 mg，输注完成后使用明胶海绵栓塞动脉末端。治疗后再行DSA检查，观察肿瘤病灶的血供，如有必要间隔4周再次给予TACE治疗1次，根据患者情况总TACE治疗次数为1～3次。

联合组患者给予TACE联合射频消融治疗，TACE治疗方法与对照组相同，完成1次TACE治疗后4周行射频消融治疗：术前经CT、MRI检查明确病灶位置，决定穿刺点及路径；使用射频电针穿刺至病灶，开启电极使其能够覆盖整个病灶与周围1.0 cm左右的范围；视肿瘤情况调整射频参数，通常治疗功率为80～100 W，中心温度保持90～110℃，每个病灶的治疗时间≥20 min；操作结束后对针道进行消融。术后4周复查如有必要则再行射频消融治疗1次。

1.3 观察指标和评价标准

①依据实体瘤疗效评价标准评估两组患者的临床疗效：以超声检查观察肿瘤病灶的情况，完全缓解（complete response，CR），肿瘤病灶完全消失，且持续4周及以上；部分缓解（partial response，PR），肿瘤病灶半径总和缩小≥30%，持续4周及以上；疾病稳定（stable disease，SD），肿瘤病灶半径总和缩小＜30%或增大＜20%；疾病进展（progressive disease，PD），肿瘤病灶半径总和增大≥20%或出现新发肿瘤、转移肿瘤。治疗总有效率（%）=（CR+PR）例数/总例数×100%。②术前和术后4周，采用全自动型生化分析仪检测两组患者的肝功能指标水平，包括血清丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸转氨酶（aspartate transaminase，AST）、白蛋白（albumin，ALB）、总胆红素（total bilirubin，TBIL）。③术前和术后4周，比较两组患者的血清肿瘤标志物水平，包括癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）、甲胎蛋白（α-fetal protein，AFP），其中CEA、EGFR采用酶联免疫吸附法检测，AFP采用双抗夹心法检测。④出院前比较两组患者的并发症发生情况，包括肝功损伤、脱发、消化系统反应和骨髓抑制。⑤治疗前和随访1年，采用简明健康状况调查问卷（the MOS item short from health survey，SF-36）评估两组患者的生活质量，对生理功能、躯体疼痛、精神健康、社会功能、情感职能、一般健康状况维度进行评估，评分范围0～100分，评分越高表示生活质量越好。⑥术后，患者每月到院复查1次，3个月后改为每6个月复查1次，随后改为每年复查1次，记录两组患者的预后情况，包括复发率和生存率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效的比较

联合组患者的临床疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（Z=2.742，

P

=0.006）；联合组患者的治疗总有效率为78.57%（33/42），明显高于对照组患者的50.00%（21/42），差异有统计学意义（

χ

=7.467，

P

=0.006）。（表1）

表1 两组患者的临床疗效[ n（%）]

2.2 肝功能指标的比较

术前，两组患者血清ALT、AST、ALB、TBIL水平比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）。术后4周，两组患者血清ALT、AST、TBIL水平均低于本组术前，ALB水平高于本组术前，且联合组患者血清ALT、AST、TBIL水平均低于对照组，ALB高于对照组，差异均有统计学意义（

P

＜0.05）。（表2）

表2 手术前后两组患者肝功能指标的比较

2.3 血清肿瘤标志物水平的比较

术前，两组患者血清CEA、AFP、EGFR水平比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）。术后4周，两组患者血清CEA、AFP、EGFR水平均低于本组术前，且联合组患者血清CEA、AFP、EGFR水平均低于对照组，差异均有统计学意义（

P

＜0.05）。（表3）

表3 手术前后两组患者血清肿瘤标志物水平的比较

2.4 术后并发症的比较

联合组患者的并发症总发生率为7.14%（3/42），低于对照组患者的23.81%（10/42），差异有统计学意义（

χ

=4.459，

P

=0.035）。（表4）

表4 两组患者的术后并发症发生情况[ n（%）]

2.5 预后情况的比较

随访1年，联合组患者的复发率为21.43%（9/42），明显低于对照组患者的54.76%（23/42），差异有统计学意义（

χ

=9.894，

P

=0.002）；联合组患者的1年生存率为90.48%（38/42），明显高于对照组患者的66.67%（28/42），差异有统计学意义（

χ

=7.071，

P

=0.008）。

2.6 生活质量的比较

出院前1天，两组患者SF-36量表各维度评分比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）。随访1年，两组患者SF-36量表各维度评分均高于本组出院前，且联合组患者SF-36量表各维度评分均高于对照组，差异均有统计学意义（

P

＜0.05）。（表5）

表5 出院前和随访 1年两组患者SF-36评分的比较

3 讨论

PHC是严重威胁人类生命健康的重要恶性肿瘤，全球范围内每年新发PHC可高达100～150万例。中国为PHC的高发国家，发病率可占全球发病总例数的45%，居中国恶性肿瘤发病率第二位。肝癌根治术为PHC的首选治疗方法，但由于PHC的形成与进展过程十分复杂，患者易合并其他多种慢性疾病，确诊时多已经进入中晚期，失去了手术治疗的黄金时机。近年来随着介入、微创等技术的逐渐发展完善，各分期PHC的治疗中均取得重要进展。

肝脏的血供主要通过门静脉与肝动脉双重途径，其中以门静脉的供血量相对更高，而PHC病灶的主要供血渠道为肝动脉，因此，阻断肝动脉血供成为治疗的重点。TACE为PHC的常用介入治疗方法，通过向肝癌病灶的主要供血动脉灌注化疗药物，发挥阻断肿瘤病灶血供、杀灭肿瘤细胞的目的。临床应用发现，TACE治疗可上调肝癌组织相关促血管生长因子的表达、主动性建立侧支循环、术后栓塞不完全等问题，导致患者预后复发率、转移率较高。射频消融属于微创手术，通过射频对病灶产生热损伤效应，促使病灶坏死，其作用更直接、确切，能够直接清除肿瘤组织。但射频消融的治疗效果受到诸多因素的影响，如肿瘤大小、数量、血管侵犯情况等。单纯射频消融治疗难以完全消融直径较大的肿瘤，因此，单纯射频消融治疗时存在一定的局限性。上述两种治疗方式单独使用可存在一定的缺陷和局限性，联合应用的治疗效果更好。TACE可阻断肿瘤病灶的血供，减少热沉效应，为射频消融治疗奠定了良好基础，促使射频消融获得更为理想的效果。同时，TACE治疗中的碘油可辅助射频消融的热能传导，提高热效应，从而更有效杀灭肿瘤细胞。因此，TACE后应用射频消融能够优势互补，提高疗效。

本研究结果表明，联合组患者的治疗总有效率为78.57%，明显高于对照组患者的50.00%，表明射频消融用于TACE后可提高PHC治疗的临床疗效，与郭晓笛、Yuan等的研究结果相符。术后4周，联合组患者的肝功能优于对照组，提示联合治疗能够减轻PHC的肝功能损伤。TACE通过向肝癌病灶的主要供血血管灌注化疗药物并对其进行栓塞，可促使肿瘤细胞发生缺血性坏死。对照组患者的疗效欠佳且术后肝功能相对较差，可能是由于单纯TACE治疗的疗效受到病灶供血的影响，可能出现栓塞不完全的情况，导致化疗药物灌注后的药效差异较大，栓塞后亦可能出现侧支循环而影响肿瘤病灶血供阻断效果，特别是中晚期PHC患者需经1～3次的TACE治疗，导致化疗药物用量较大，从而对肝功能造成一定程度的损伤。联合组患者术后4周的血清CEA、AFP、EGFR水平均低于对照组，表明射频消融用于TACE后能够进一步杀灭肿瘤细胞，抑制肿瘤标志物水平升高，从而改善患者的预后。本研究结果显示，联合组患者的并发症总发生率为7.14%，低于对照组患者的23.81%，表明射频消融用于TACE后能够减少化疗药物的使用量，提高治疗安全性。随访1年，联合组患者的生活质量优于对照组，复发率低于对照组，1年生存率高于对照组，表明TACE后应用射频消融可降低患者的复发率，提高生存率。

综上所述，射频消融联合TACE治疗中晚期PHC患者，能够改善临床疗效，减轻肝功能损伤，降低术后血清肿瘤标志物水平，改善预后和生活质量。