一期后路分块与整块全脊椎切除术在胸腰椎恶性肿瘤中的效果

芦山，孟宇，李弘帅，王楠，陈聚伍

郑州大学第一附属医院急诊医学部，郑州 450000

随着人均寿命不断延长，恶性肿瘤发生率呈逐年上升趋势，脊柱肿瘤作为其中之一，现已成为骨、软组织恶性肿瘤中常见且高发的类别，根据肿瘤来源可将其分为原发性肿瘤和继发转移性肿瘤，且以继发性转移肿瘤较为常见。脊柱肿瘤多呈膨胀性、侵袭性生长，当其侵犯椎体时会导致椎体出现病理性、压缩性骨折，若侵犯椎管则会压迫脊髓或马尾神经，使其出现局部剧烈疼痛或下肢神经症状，严重者出现瘫痪。脊柱肿瘤治疗方案在临床上一直存在较大争议，传统治疗方法主要为放疗、化疗，仅在患者胸腰椎肿瘤出现进行性长大、伴有病理性骨折诱发神经功能障碍后，再实施手术治疗，且术后仍存在较高的局部复发风险。随着医学科学技术快速发展，脊柱肿瘤手术方案也得到较快的发展，经后路全脊椎切除技术日渐成熟，但因脊柱解剖结构复杂，临床将其治疗方案分为分块与整块切除两类。基于此，本研究探讨一期后路分块与整块全脊椎切除胸腰椎恶性肿瘤的效果，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年11月至2018年11月于郑州大学第一附属医院治疗的胸腰椎恶性肿瘤患者。纳入标准：①均合并严重疼痛，且非手术治疗无法缓解；②影像学检查显示肿瘤侵犯腰椎椎体；③存在明显脊髓压迫症状，神经功能损害严重，脊柱畸形、不稳；④一般情况良好，手术、麻醉耐受性良好，且无相关禁忌证。排除标准：①术前检查心、肝、肾等功能异常；②合并免疫系统、内分泌系统、中枢神经系统疾病；③合并造血、凝血功能障碍。根据纳入与排除标准，共纳入92例患者，根据不同的手术治疗方案将患者分为分块组（

n

=46，采用一期后路分块全脊椎切除术）和整块组（

n

=46，采用一期后路整块全脊椎切除术）。分块组中男32例，女14例；年龄45～65岁，平均（52.38±4.76）岁；病变部位：胸椎（T）13例，胸腰段（T～L）14例，下腰段（L～L）19例；肿瘤来源：原发性肿瘤29例，转移性肿瘤17例。整块组中男30例，女16例；年龄 45～65岁，平均（53.15±4.82）岁；病变部位：胸椎（T）15例，胸腰段（T～L）13例，下腰段（L～L）18例；肿瘤来源：原发性肿瘤32例，转移性肿瘤14例。两组患者的性别、年龄、病变部位、肿瘤来源比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 分块组 患者全身麻醉后采用俯卧位手术，使用双U型垫使其胸腹悬空，经术前检查确定术中透视位置后，于切口两侧分别超过受累脊柱上下各3节段处，将其小关节、横突显露。先切除病椎上、下关节突，再实施双侧骨膜下分离双侧椎弓根，并切除至基部，最后在保护椎管内结构、神经根前提下，对前方椎体进行骨膜下剥离，并分块将其切除。

1.2.2 整块组 将患者脊柱分为两部分，第一部分为前方椎体，第二部分为后方棘突、椎板、上下关节突、横突。切口做法与分块组相同，小关节突、横突充分显露后，将椎弓根钉打入上下两节段，由于椎体完全切除后脊柱稳定性完全丧失，需先实施单侧椎弓根螺钉上棒固定，再将病变椎体钝性分离应切胸椎对应的肋骨，分离完成后分别于两侧放入挡板保护重要血管及器官，仔细分离病变节段前方后纵韧带、椎体、脊髓、神经根，将线锯绕过椎弓根后来回拉动，分别锯断两侧椎弓根，再使用骨蜡将断面封闭，从而完全切除病变椎体。

1.3 观察指标

1.3.1 围手术期指标 观察两组患者手术时间、术中输血量、术中出血量、术后引流量。

1.3.2 疼痛情况 两组患者手术前1天、术后6个月（未达6个月者使用末次随访结果）疼痛情况采用简化McGill疼痛问卷量表（the short-form Mc-Gill pain questionnaire，SF-MPQ）进行评估，量表包括：①疼痛分级指数（pain rating index，PRI），根据疼痛感觉项、情感项进行评分，共计11个项目，0～3分评分，分数越高疼痛越明显；②视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS），纸上画10 cm直线，左端为0为无痛，右端为10为剧痛，让患者根据自身情况选择；③现时疼痛强度（present pain intensity，PPI），0～5分评分，分数越高疼痛越明显。

1.3.3 脊髓功能恢复情况 两组患者术前、术后1年（未达1年者使用末次随访结果）分别采用Frankel脊髓损伤分级法评定其脊髓功能恢复情况，A级：平面以下深浅感觉、肌肉运动功能完全丧失；B级：损伤平面以下运动功能完全消失，仅存某些（包括骶区）感觉；C级：损伤平面以下仅部分肌肉有运动功能，无有用功能存在；D级：损伤平面以下肌肉功能不完全，可拄拐行走；E级：深浅感觉、肌肉运动、大小便功能良好，存在病理反射。

1.4 随访

两组患者均实施为期1年随访（随访截至2019年11月），随访时间依次为为术后第1、3、6、12个月，通过影像学检查[胸部、胸椎或腰椎正侧位X线片、脊柱CT和MRI平扫，同位素发射计算机断层显像（emission computed tomography，ECT）]观察脊髓功能恢复情况，记录相关指标。统计末次随访结束后并发症发生率、局部复发率，记录生存情况（肿瘤确诊日至患者死亡或随访结束日）。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期指标的比较

整块组患者手术时间明显长于分块组，分块组患者术中输血量、术中出血量、术后引流量均明显高于整块组，差异均有统计学意义（

P

＜0.01）。（表1）

表1 两组患者围手术期指标的比较

2.2 疼痛情况的比较

手术前后，两组患者SF-MPQ量表中的PRI、VAS、PPI评分比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）。术后，两组患者SF-MPQ量表中的PRI、VAS、PPI评分均明显低于本组术前，差异均有统计学意义（

P

＜0.01）。（表2）

表2 手术前后两组患者SF-MPQ量表评分的比较（x-± s）

2.3 脊髓功能恢复情况的比较

手术前后，两组患者Frankel脊髓损伤分级情况比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）。术后，两组患者Frankel脊髓损伤分级情况均明显优于本组术前，差异有统计学意义（

P

＜0.01）。（表3）

表3 手术前后两组患者脊髓功能恢复情况的比较

2.4 术后随访 1年相关指标的比较

整块组患者术后随访1年并发症总发生率为8.70%（4/46），分块组患者为15.22%（7/46），比较差异无统计学意义（

P

＞0.05）。整块组患者术后随访1年局部复发率为4.35%（2/46），低于分块组的21.74%（10/46），差异有统计学意义（

χ

=6.133，

P

=0.027）。两组患者术后随访1年总生存率分别为84.78%、80.43%，差异无统计学意义（

χ

=0.343，

P

=0.558）。（表4、图1）

表4 两组患者术后随访 1年并发症的发生情况[ n（%）]

图1 整块组（ n=46）和分块组（ n=46）胸腰椎恶性肿瘤患者术后 1年的生存曲线

3 讨论

脊柱肿瘤主要侵犯患者胸腰椎椎体，因脊柱解剖学解构复杂，导致其首选治疗方案仍是保守或姑息性治疗，而传统外科手术治疗仅将病灶刮除或分块将肿瘤切除，导致其治疗后存在较高的局部复发率，“全脊椎整块切除术”概念的提出，为胸腰椎肿瘤外科治疗提供了一个较为理想的治疗方案。近年来，经后路全脊椎整块切除技术日渐成熟，其在一定程度上改善了脊柱肿瘤患者的生存率，同时降低了复发风险，但因脊柱周围紧邻大血管、脊髓、重要脏器等，导致手术风险相对较高，术中出血量也较大，使其临床应用有限。

现阶段临床一期后路全脊椎切除方案主要有分块和整块两类，本研究将两种手术方案进行对比研究，发现整块切除虽然手术时间较长，但其能明显降低患者术中出血量及输血量，同时降低术后引流量，这与曾芳俊等的研究结果基本一致。分块切除方案是将椎体恶性肿瘤组织逐一切除，属于瘤内切除，但术中医师通常很难界定肿瘤与正常组织间的分界线，导致肿瘤细胞极易污染周围组织。整块切除方案则能达到脊柱肿瘤广泛切除的效果，尽可能降低术中出血量，同时避免肿瘤组织对周围组织造成污染。本研究结果显示，两组患者的疼痛情况、脊髓功能恢复情况比较，差异均统计学意义（

P

＞0.05），说明两种手术方案在胸腰椎恶性肿瘤切除中均可获得较佳的治疗效果。本研究结果显示，两组患者术后1年并发症总发生率、生存率比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05），整块组患者术后随访1年局部复发率低于分块组，这可能是因为整块切除最大限度地实现了肿瘤边缘性切除，在一定程度上避免肿瘤细胞对周围组织造成的污染，并且尽可能将神经损伤降至最低。

综上所述，胸腰椎恶性肿瘤使用一期后路分块与整块全脊椎切除均可获得较好的治疗效果，其中整块切除手术耗时相对较长，但其能明显降低患者术中出血量及输血量，同时降低术后引流量，还可在一定程度上减少患者治疗后肿瘤局部复发的风险。