每搏变异度指导肾移植术中输液对患者早期预后的影响*

刘民强,王华,杨晓瑞,胡春晓,高宏,何俊永,吴强△,何仁亮△

1深圳市第三人民医院麻醉科(广东深圳 518112)；2深圳市龙华区人民医院麻醉科(广东深圳 518109)；3无锡市人民医院麻醉科(江苏无锡 214023)

目标导向液体治疗(goal-directed fluid therapy，GDFT)是根据患者的实际体重、年龄及术前病理生理状况等采用连续、实时、准确的监测，并在反馈信息指导下实施的个体化液体治疗方案，为目前临床较理想的个体化容量治疗策略，有助于减少围术期输液相关并发症，提高高风险手术患者的早期生存质量[1-2]。GDFT的实施需要依赖有效、可靠的循环监测指标和方法，每博变异度(stroke volume variation，SVV)是反映机体容量反应性的高度特异性指标，为实施GDFT最常用的目标参数之一，目前临床常以SVV>13%作为患者血容量不足的参考[3]。肾移植患者多数体质差，术前常合并严重高血压、免疫功能低下及水、电解质和酸碱紊乱等并发症，机体对循环容量急剧变化的代偿能力较差，术中补液不足可引起术后严重低血压，导致少尿，甚至无尿，影响移植肾的功能，输液过多则可导致液体潴留，引起或加重心功能不全，影响疾病转归，围术期采用GDFT策略理论上具有一定优越性[4-5]。本研究以SVV≤13%作为术中调节输液速度的主要依据，观察SVV在指导肾移植术中输液管理的效果，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年7月至2019年11月全麻下同种异体肾移植术40例，按照随机数字法分为观察组和对照组，每组20例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。纳入病例均经深圳市第三人民医院科研伦理委员会批准(伦理批号：2017-00-302)，签属知情同意书。纳入标准：各种原因导致的终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)；首次接受肾移植术；手术当天或术前1～2 d进行血液透析治疗；年龄≥18岁；ASA Ⅲ～Ⅳ级。排除标准：<18岁或≥70岁；既往曾接受过器官移植手术；联合其他器官移植手术；合并严重水、电解质/酸碱失衡且未进行血液透析治疗；合并活动性感染，如肺结核、活动性肝炎等；有精神病和精神状态不稳定者；酗酒或吸毒者。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 研究方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者术前均禁食、禁饮10 h，入室后常规监测心电图(electrocardiogram，ECG)、无创血压(non-invasive blood pressure，NIBP)、脉搏氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)及脑电双频指数(bispectral index，BIS)，开放上肢静脉，面罩吸氧3～4 L/min，局麻下行桡动脉及中心静脉穿刺置管，连续监测心率(heart rate，HR)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)及中心静脉压(central venous pressure，CVP)。观察组连接FloTrac压力传感器及Vigileo监测仪(美国爱德华公司生产)，持续监测SVV及心输出量(cardiac output，CO)，对照组不监测SVV及CO，其余监测同观察组。全麻诱导采用咪达唑仑+丙泊酚+舒芬太尼+顺式阿曲库铵，气管插管成功后行容量控制通气，术中持续吸入七氟醚，静脉泵注丙泊酚+瑞芬太尼+顺式阿曲库铵，通过调节呼吸参数尽量维持呼吸末二氧化碳分压于35～45 mmHg，调节麻醉药用量将脑电双频指数维持于45～60。分别于麻醉前、移植肾血流开放时、肾门开放后15 min及手术结束时查血气分析及电解质，及时纠正酸碱/电解质紊乱。术毕停用全麻药，拔除气管导管送返病房，术后常规进行抗感染、抗排斥等治疗。

1.2.2 液体疗法 观察组：患者入室后持续输注复方氯化钠2 mL/(kg·h)至术毕，移植肾血流开放前输注5%人血白蛋白150～250 mL，肾门开放后常规泵注3～5 μg/(kg·min)多巴胺。其余输液管理以SVV≤13%作为容量反应性的参考范围：当SVV>13%时为容量不足，给予乳酸钠林格液250 mL于15 min内输注完毕，输液结束后重新评估，直至SVV≤13%；当SVV≤13%时，进一步评估CO，如果CO≤3.5 L/min，静脉泵注多巴胺直至CO>3.5 L/(min·m2)，多巴胺速率达10 μg/(kg·min)仍无法达到上述要求时联合泵注去甲肾上腺素0.03～0.1 μg/(kg·min)。术中血红蛋白(hemoglobin，Hb)<60 g/L时输注适量浓缩红细胞，必要时输注新鲜血浆、冷沉淀物等。

对照组：采用经典4-2-1液体疗法[6]，输液总量=补偿性扩容+生理需要量+累计缺失量+继续损失量+第三间隙缺失量，其中生理需要量、累计丢失量以复方氯化钠进行补充，其他采用乳酸钠林格液进行补充。术中根据血流动力学变化适当使用血管活性药物，尽量将HR、MAP维持于基础值±20%，CVP维持于5～12 cmH2O。其他处理同观察组。

1.3 监测指标 记录两组患者术中总输液量、输血量、出血量、尿量(纱布称重法+吸引瓶内血量)及术中并发症(低血压、高血压、心动过缓、心动过速、低氧血症)发生情况，并记录患者麻醉前 (T1)、移植肾门开放前 (T2)、肾门开放后15 min(T3)、手术结束(T4)时的CVP及主要动脉血气指标(美国雅培血气分析仪，i-STAT201)：pH值、碱剩余(base excess，BE)、葡萄糖(glucose，Glu)和乳酸(lactic acid，Lac)值，同时记录手术时间、术后拔管时间、离室时间、住院时间及术后30 d康复情况。

术中并发症诊断标准[7]：低血压：与基础值相比，MAP下降超过20%；高血压：MAP较基础值升高超过20%；心动过缓：HR下降超过20%或<50次/min；心动过速：HR升高超过20%或>100次/min；低氧血症：SpO2低于90%超过2 min。

术后康复指标：分别于手术前1 d、术后第1、3、7及14天对患者进行术后15项恢复质量评分(The Quality of Recovery-15 scale，QoR-15)[8]，并记录术后30 d内移植肾功能不全、泌尿系统感染、肺部感染、胸腔积液、肺水肿、心功能衰竭、切口愈合不良等并发症的发生情况。

2 结果

2.1 一般资料 观察组术中无输血病例，对照组有1例术中接受输血治疗。与对照组相比，观察组术中总输液量明显减少(P<0.01)；观察组术中出血量、尿量相对较少，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者一般资料的比较

2.2 术中CVP、血气指标的比较 与T1相比，两组T2～T4时点CVP均有不同程度升高(P<0.05)，T3、T4时点BE 绝对值下降(P<0.05)，T4时点对照组Lac升高(P<0.05)，但组间各时点CVP、pH值、BE、Glu及Lac的比较差异均无统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 不同时点CVP、血气指标的比较

2.3 术中并发症及术后恢复时间 所有患者术中均未发生低氧血症。两组患者术中低血压、高血压、心动过缓和心动过速的比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后拔管时间、离室时间及住院时间相对较短，但组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4、5。

表4 术中并发症比较 例(%)

表5 术后恢复时间比较

2.4 QoR-15评分 两组患者术后QoR-15评分均有不同程度下降(P<0.05)，术后14 d渐恢复术前水平(P>0.05)；两组间各时点QoR-15评分的差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表6 两组患者QoR-15评分的比较

2.5 术后30 d内并发症 两组围术期均未出现心功能衰竭或肺水肿。组间术后30 d内移植肾功能不全、泌尿系统感染、肺部感染、胸腔积液、淋巴瘘及重度贫血发生率的比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表7。

表7 两组患者术后30 d内并发症的比较 例(%)

3 讨论

ESRD是各种原因引起的慢性肾脏病持续进展的共同转归，长期肾替代治疗虽可维持生命，但并不能完全缓解尿毒症及透析的并发症，肾移植术是目前公认的治疗ESRD最有效的措施。ESRD患者因长期患病，机体排水功能障碍，易合并循环系统功能不全，术中对血流动力学剧烈波动的代偿能力差，常需使用血管活性药物维持血流动力学平稳[9-10]。SVV是目前临床最常用于预测机体输液反应性的特异性指标之一，具有可靠性强、敏感度高等优点，但其数值易受外周血管阻力变化的影响，在需要频繁调节血管活性药物剂量的手术中其参考价值尚存争议[11]。

为纠正水、电解质紊乱，提高手术安全性，本研究所有患者术前24～48 h均接受血液透析治疗，加上禁食禁饮，机体有效循环血容量处于相对欠缺状态，对照组采用开放性液体治疗，观察组则以SVV≤13%作为术中调节输液速度的主要依据。由于患者术前多有严重高血压，为保证移植肾充分的血液灌注，所有患者术中均输注多巴胺将血压、HR维持于接近基础水平。结果显示，观察组术中总输液量较对照组明显下降，但两组术中呼吸循环并发症发生情况、主要血气指标变化、出血量、尿量及苏醒期早期恢复指标如拔管时间、离室时间等均差异无统计学意义(P>0.05)，表明SVV指导肾移植术中液体治疗可在一定程度上减少输液量，但其对患者术中酸碱平衡、重要器官灌注及组织代谢无明显影响，故对于SVV在肾移植术中的指导作用有待更全面客观的评价。

临床关于患者术后早期康复质量的评估包括重要器官功能状态、运动能力、患者舒适程度、手术相关并发症发生情况等，但目前尚无统一标准[12-13]。有研究证实麻醉后恢复质量(quality of recovery，QoR)是衡量患者手术后早期健康状态的重要指标[14]。QoR-15是在40项QoR的基础上，根据患者术后生理舒适度、生理独立性、心理支持、情感及疼痛情况筛选其中最具有代表性的15项组成的问卷，具有简便易行、可信度高、反应性强及临床可行性高等优点[8，15]。为了深入探讨SVV在指导肾移植术中容量管理的作用，本研究采用QoR-15对该患者早期恢复质量进行评估。结果提示两组术后7 d内QoR-15评分均有不同程度下降，考虑与术后疼痛、卧床制动等有关，7 d后QoR-15评分渐接近术前水平，提示机体综合功能渐改善。然而，两组手术前后各时点QoR-15评分的比较差异无统计学意义(P>0.05)。为进一步评估SVV用于指导肾移植术中输液治疗的价值，本研究继续对患者术后30 d内并发症的发生情况进行观察，结果显示，组间术后各并发症的发生率未见明显差异，表明SVV指导的液体管理在改善肾移植患者早期预后方面的作用有限，但其对患者远期生存质量的影响尚需进一步探讨。

综上所述，肾移植术中采用SVV指导容量管理可减少术中输液量，但并不能改善患者早期预后，传统输液策略仍可安全用于肾移植术。