围术期输注右美托咪定对剖宫产病人术后恢复质量的影响

许晶晶，陈耀，田环环，刘金东

剖宫产手术作为临床上较为常见的一种分娩方式，是目前处理难产或高危孕产妇的主要分娩手段。其手术切口一般约为8～10 cm，创面大，疼痛发生率高，易造成产妇身心疲惫，出现疲劳、焦虑、抑郁、紧张、寒颤、恶心呕吐等多种术后不良反应，有研究表明手术病人术后1周内均会出现较严重的疲劳状态，这些因素均会降低产妇的术后恢复质量，延迟病人术后恢复。而产妇术后在自身恢复的同时还需哺乳及照顾新生儿，因此积极改善产妇术后疲劳状态，提高产妇术后恢复质量具有重要的现实意义。近年来，右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）已被广泛应用于临床辅助治疗，具有镇静、镇痛、抗焦虑、抑制交感兴奋、减少寒战、呼吸抑制轻等多种作用。有报道，Dex 对改善术后恢复有积极影响，但其相关作用机制尚不明确。术后恢复质量量表（the quality of recovery 40 questionnaire，QoR-40）作为目前国内外普遍公认的术后恢复质量测量工具，其方法简单，操作容易，具有良好的信度。而目前临床上有关围术期输注Dex对剖宫产病人术后恢复质量QoR-40 的影响少有报道。因此本研究选择腰硬联合麻醉下行剖宫产手术的病人为研究对象，以QoR-40 量表为主要结局指标，探讨围术期输注Dex对剖宫产病人术后不同时间点恢复情况的影响，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年6 月至2019 年11 月择期行腰硬联合麻醉剖宫产病人64 例，按随机数字表法分为观察组和对照组，每组32 例。纳入标准：①足月妊娠（满37 周）；②年龄20～40 岁；③身高150～170 cm；④体质量50～90 kg；⑤ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；⑥能够理解并自主完成各量表评分；⑦术后能够自主使用PCIA自控镇痛泵；⑧病人或其近亲属签署知情同意书。排除标准：①妊娠期高血压综合征；②HELLP 综合征；③缺血性心脏病等心脏疾病病史；④肝、肾功能异常（血肌酐>2 mg/dL，谷氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶大于2 倍正常值）；⑤长期服药史（包括NSAIDs、阿片类、镇静催眠药、精神类药物）；⑥酒精滥用史；⑦心率慢于50 次/分；⑧右美托咪定药物过敏史；⑨腰硬联合麻醉禁忌证病人；⑩高危、多胎妊娠、前置胎盘、胎盘早剥者。剔除标准：①腰硬联合麻醉失败；②术中输血；③48 h内二次手术；④合并其他手术；⑤术中新生儿需抢救者；⑥试验中途拒绝填写相关问卷及量表者或中途退出者；⑦试验中跟踪随访失败者。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 麻醉方法

所有病人术前均禁食（至少8 h）、禁饮（至少4 h），均不使用术前药物，入手术室后开放上肢静脉，常规监测ECG、BP、HR、SpO，面罩吸氧5 L/min。产妇采取侧卧位，体位满意，初步定位后，常规消毒、铺无菌洞巾，取L2～3 椎间隙穿刺，确定针尖在硬膜外腔后，以硬膜外穿刺针为引导，于其针内插入25 G 腰穿针，刺破蛛网膜后，退出针芯，见脑脊液自针内流出即确定在蛛网膜下腔，匀速注入0.5 %等比重盐酸布比卡因（上海禾丰制药有限公司，批号H31022840，批次73180902，）9 mg，退出腰麻针，再次确认穿刺针在硬膜外腔后，向头端留置硬膜外导管4～5 cm，翻身躺平调节麻醉平面达T4-6后开始手术。胎儿娩出断脐后，观察组静脉泵注0.5 μg/kg 的Dex（江苏恒瑞药业股份有限公司，批号H20090248，批次180517BP）10 min，随后以0.5 μg·kg·h的速度泵注至手术缝皮结束（将Dex 200 μg稀释至50 mL，浓度为4 μg/mL），对照组静脉泵注同等体积的生理盐水至手术缝皮结束。术后采用PCIA 自控镇痛泵行术后镇痛，镇痛配方：观察组：Dex 2 μg/kg+ 舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批次81a09041）1.5 μg·kg+ 托烷司琼6 mg，对照组：舒芬太尼1.5 μg·kg+ 托烷司琼6 mg，两组均加生理盐水稀释至药物总容量为100 mL，背景输注速率2 mL/h，按压每次0.5 mL，锁定时间15 min。

术中持续面罩吸氧5 L/min，胎儿娩出断脐后，常规给予多拉司琼（辽宁海思科制药有限公司，批次19020472，）12.5 mg和地佐辛（扬子江药业集团有限公司，批次180623731）5 mg。发生低血压（MAP<60 mmHg 或SBP<90 mmHg 或下降幅度超过基础值20%），静脉注射去氧肾上腺素（上海禾丰制药有限公司，批次07190201）40 μg 或者麻黄碱（沈阳第一制药有限公司，批次180605）3 mg，必要时可以重复给药，并加快输注液体或改变体位，HR<50 次/分钟时给予阿托品（天津金耀药业有限公司，批次1810181）0.25～0.5 mg 静脉注射。手术结束后两组均拔除硬膜外导管，连接并打开PCIA 自控镇痛泵，告知病人正确的使用方法，并送入PACU 观察30 min，测定麻醉平面在T6 水平以下后送返病房。在按压PCIA 按钮后若病人仍出现难以忍受的疼痛且VAS 疼痛评分≥4 分时，可给予氟比洛芬酯50 mg，必要时重复给药，直至产妇VAS 疼痛评分<4 分；若发生恶心呕吐可给予托烷司琼5 mg 静脉注射，必要时重复给药。

1.3 观测指标

使用术后恢复质量调查问卷QoR-40 量表记录产妇术前、术后d1、d3、d5 的QoR-40 得分（QoR-40量表主要包括身体舒适度、情绪、身体独立能力、心理支持及疼痛五个维度，共40 个问题，每个问题5 分，总分200 分，分数越高代表病人术后恢复质量越好）。 使用Chalder 疲劳量表（Fatigue Scale-14，FS-14）记录 病人术前、术后d1、d3、d5 的FS-14 疲劳得分（Chalder 疲劳量表由14 个条目组成，每个条目分“是”与“否”两个答案，回答“是”计1分，“否”计0 分，共14 分，分数越高代表疲劳程度越重）。记录产妇术后48 h内寒颤、恶心呕吐、低血压、心动过缓等不良反应发生次数。记录新生儿术后48 h 内呼吸困难、紫绀、嗜睡等中枢神经系统抑制情况。

2 结果

2.1 一般情况比较

共纳入64 例病人，观察组2 例病人被剔除，其中1 例因术中输血，1 例合并其它手术被剔除，对照组1 例因术中输血被剔除，剩余61例病人均完成全部试验，被纳入统计分析，其中对照组31 例，观察组30 例。两组在年龄、身高、体质量、孕周、受教育水平、硬膜外给药例数、术中药物泵注时间、手术时间及出血量比较差异无统计学意义（

P

>0.05）。见表1。

表1 腰硬联合麻醉下行剖宫产手术的病人61 例一般资料比较

2.2 两组术后不同时间点QoR-40 及FS-14 疲劳得分比较

两组术后QoR-40 得分比较，QoR-40 总分及情绪维度的时间及交互作用的整体差异有统计学意义（

P

<0.05），疼痛维度的组间、时间及交互作用的整体差异有统计学意义（

P

<0.05）。观察组术后QoR-40 总分随着恢复时间的延长，呈上升趋势，术后d1、d3 的QoR-40 总分均较术前显著降低（

P

<0.05），术后d5 渐渐恢复到术前基线水平（

P

>0.05），观察组QoR-40 总分及各维度评分，术前均与对照组相近，而QoR-40 总分在术后d3 明显高于对照组，在术后d1 的疼痛感受评分及术后d3 的情绪评分及疼痛感受评分上，与对照组比较均明显增高（

P

<0.05）。见表2。

表2 两组产妇不同时间点QoR-40得分比较/（分，± s）

观察组术前、术后d1、d3、d5 的FS-14 疲劳得分分 别 为（3.9±2.8）、（4.9±2.4）、（5.1±2.9）、（5.5±2.5）分，对照组为（4.6±2.7）、（6.7±3.1）、（7.0±3.0）、（7.6±3.2）分。两组术后FS-14 疲劳得分组间及时间的整体差异有统计学意义（

P

<0.05），但交互作用的整体差异无统计学意义（

P

>0.05）。观察组术后d1、d3、d5 的FS-14 疲劳得分均较术前明显升高，差异有统计学意义（

P

<0.05）。

2.3 产妇及新生儿不良反应比较

与对照组比较，观察组产妇寒颤、恶心呕吐的发生率降低（

P

<0.05），两组产妇术后均未发生低血压、心动过缓等不良反应（表3）。另外，两组术后均未观察到新生儿出现呼吸困难、紫绀、嗜睡等中枢神经系统抑制现象。

表3 两组产妇不良反应情况/例（%）

3 讨论

Dex 作为一种新型高效的α肾上腺素受体激动剂，拥有较强的α受体选择性，具有镇静、镇痛、抗焦虑作用，产生类似生理性非快动眼自然睡眠状态而不引起呼吸抑制，同时还具有抑制交感神经活性、减轻应激反应，稳定血流动力学等多种作用。既往研究表明：术中输注Dex 用于血管介入治疗时，病人术中血流动力学平稳，拥有良好的镇静程度，阿片类及麻醉类药品用量明显减少，可有效缓解术后疼痛强度，增加术后舒适度，较少术后不良反应发生率，提高病人术后苏醒质量及恢复质量；Yu 等发现在控制腰-硬联合麻醉下剖宫产产妇寒战方面，0.5 μg/kg 的Dex 与哌替啶相比具有相似的疗效和更好的安全性，而Dex 可能是控制寒战的更好选择，还可以降低术后恶心呕吐的发生率。本研究我们发现观察组产妇在疼痛感受评分上明显高于对照组，术后寒颤、恶心呕吐的发生率更低，且两组均未出现低血压、心动过缓等不良反应，与以往研究结果一致。另外，有关Dex 哺乳安全性问题，刘世江等发现Dex在乳汁中的含量极低，相对婴儿摄取率为（0.197±0.114）%，小于推荐的新生儿安全剂量10%，而其口服生物利用度也只有16%，同时Dex 生物分子大，蛋白结合率高，故意味着新生儿从乳汁中摄取的Dex 药物含量也非常低，既往研究结果显示产妇首次泌乳时间在产后55 h 左右，且本研究中镇痛泵的使用时间为术后48 h，基于Dex 代谢时间为2 h，故新生儿摄入体内的Dex 含量微乎其微，同时术后并未观察到新生儿出现呼吸困难、紫绀、嗜睡等中枢神经系统抑制现象，说明本研究条件下Dex对产妇术后哺乳的影响可忽略不计。

QoR-40 量表最早是由Mylse 等在2000 年编制，具有良好的重测信度和内部一致性，后又经过学者反复的临床验证，认为该量表是一种可以广泛使用和验证的回收质量测量方法，是临床和研究中衡量术后恢复质量的合适指标。既往有研究显示Dex 对剖宫产病人术后24 h 恢复质量有积极影响，但其仅针对术后24 h 这一时间点，而对术后不同时间点的恢复情况是否有影响我们不得而知，在本研究中，我们的给药方案是术中持续输注Dex 加上术后Dex 辅助PCIA 自控镇痛，且镇痛泵使用时间为术后48 h，同时参考以往文献，并结合本研究中心剖宫产病人出院时间为术后5 d 左右，故本研究选择术后d1、d3、d5三个时间点进行观察围术期输注Dex对剖宫产病人术后恢复情况的影响。本研究结果显示，两组病人术后d1、d3的QoR-40得分均较术前显著降低，术后d5 逐渐恢复至术前水平，符合病人的术后恢复过程，与手术应激有关。与对照组比较，观察组产妇在术后d3 的QoR-40 得分明显升高，另外，疲劳是手术病人术后常见的并发症，是影响病人术后恢复质量的一个重要因素，导致病人术后恢复延迟，本研究中，我们发现两组病人的FS-14疲劳得分均较术前明显升高，但观察组产妇在术后d1、d3、d5 的FS-14 疲劳得分却明显低于对照组，提示Dex 可以改善产妇的术后疲劳状态，提高术后生活质量，促进术后恢复。在术后d1 的疼痛维度方面，我们发现观察组产妇在疼痛感受评分上明显高于对照组，而在术后d3，观察组产妇不仅在疼痛感受评分上，还在情绪维度评分上明显高于对照组，说明Dex 不仅从生理上改善病人的术后疼痛强度，降低术后不良反应，还可以减轻病人紧张、焦虑、恐惧等心理不良情绪。目前有关于Dex提高术后恢复质量的机制主要考虑有几下几点：（1）抑制炎性反应和氧化应激：无论在动物研究还是临床试验，我们都发现Dex 可以抑制皮质醇和C 反应蛋白的增加，改善 病人术后情绪状态；（2）镇痛、抗焦虑：Dex 不仅可以提高术中唤醒时的唤醒质量，还可以减少术中及术后镇痛药物的使用剂量，减少阿片类药物相关不良反应；（3）通过降低术后恶心呕吐及寒颤的发生率，增加病人术后舒适度，促进术后恢复；（4）改善睡眠质量：睡眠剥夺可能会扰乱内源性阿片系统，削弱身体调节疼痛的能力，在一项报告中指出，输注小剂量Dex 可以改善非心脏手术后非机械通气老年病人的整体睡眠质量。

本文局限性：首先，我们采用的都是主观测评量表，数据的获得受产妇文化程度、填写量表时情绪、身体舒适度等多方面影响；其次产妇采血困难及有创操作带来的危害等问题，我们未对产妇及新生儿进行相关血液指标采集，无法监测产妇及新生儿血液Dex 浓度，缺乏客观数据；再者，目前关于Dex 的相关作用机制尚不十分明确，考虑到产妇、新生儿安全问题以及伦理的限制，并未针对Dex 不同给药方式或者不同剂量进行研究；最后，本研究为小样本单中心临床随机对照研究，结论尚需多中心大样本临床研究进行验证。

综上所述，围术期输注Dex 可以提高剖宫产病人术后d3的QoR-40得分，改善病人的术后疲劳，降低术后不良反应发生率，从而提高术后恢复质量。