黑龙江省居民门诊就诊流向及影响因素分析

邵瑛琦，吴群红，单凌寒，李晨希，王星，孟祥伟，李乐

哈尔滨医科大学卫生管理学院，黑龙江 哈尔滨 150081

就诊流向是现阶段卫生领域关注的热点问题之一。目前，中国卫生机构的门诊服务可以在一定程度上缓解疾病进程，患者通过及时就诊能维持身体相对健康。但是基于中国的医疗市场现状，门诊服务占三级医院医疗份额极大，同时一、二级医院还不具备承担三级医院门诊份额的条件，而一些发达国家如德国、英国、美国等已通过基层首诊制等制度规定形成了门诊在社区医院，急重症患者流向综合医院或专科医院，患者康复回流到社区医疗机构的就医流向格局[1-2]。

国内学者的研究多集中于慢性病患者或某病种患者及中老年患者的就诊流向分析等[3-5]，忽视了从人口、社会、医疗资源等多方面因素对城乡居民的门诊就诊流向的深入剖析。本研究以黑龙江省两周就诊居民为主要研究对象，将门诊就诊流向定义为黑龙江省居民对各级医疗机构门诊服务的选择，从人口学因素、社会学因素以及医疗资源分配情况等客观因素角度分析黑龙江省居民门诊患者就诊流向，进而探索出门诊就诊流向的影响因素，为合理引导患者就诊提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象与方法

此次研究数据源自2013年国家卫生服务数据库，选取黑龙江省居民中两周患病就诊者为主要研究对象。调查采用简单随机抽样方法，共调查城乡居民14 432人，其中农村居民12 115人，城镇居民2 316人。研究利用1 494名两周患病就诊者展开进一步分析。2013年黑龙江省卫生服务调查的主要内容包括：一般人口学经济特征，医保情况，门诊服务，住院服务，居民就诊体验及主观意愿等。

1.2 统计学方法

运用SPSS 22.0软件数据进行分析，对黑龙江省居民人口经济学因素、医保参保情况、患者实际就诊体验和主观意愿等采用单因素方差分析，黑龙江省居民门诊就诊流向采二分类Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象基本情况

研究对象为≥15周岁的利用门诊服务的患者共计1 494人，男性有683人，占比45.7%。患者多数已建立家庭，已婚者1 273人，非已婚者仅占14.8%。患者家庭年收入较为均衡，中高收入组人数偏少，占比13.9%。其中选择村卫生室、社区卫生服务中心等基层卫生机构就诊的共有1 188人，占79.5%；选择县级医院及以上的非基层卫生机构门诊服务利用者仅为306人，占20.5%。

2.2 居民门诊就诊费用情况

患者实际门诊就诊费用见表1。就诊费用从两个方向综合得出，门诊就诊费用和非直接门诊费用等相关费用的加和。从表1中可知非基层卫生机构的自付门诊费用、非直接门诊费用、综合费用均远超于基层卫生机构。

表1 黑龙江省不同就诊流向患者就诊费用情况

2.3 居民门诊就诊流向影响因素的单因素分析

研究比较年龄、文化程度、就业情况、居住地区(城乡)、参保医保类型、卫生服务可及性(包括最近医疗机构距离和到最近医疗机构时间)等因素不同的患者的就诊流向，结果发现差异均有统计学意义。见表2。

表2 黑龙江省居民门诊就诊流向影响因素单因素分析

2.4 影响居民门诊就诊流向的主要因素

以黑龙江省居民门诊就诊流向为因变量，并将其取值设定为“基层卫生机构”和“非基层卫生机构”两类(0=非基层医疗机构，1=基层医疗机构)。同时将单因素方差分析差异有统计学意义的年龄、文化程度、就业状况、参加医保情况、最近卫生机构距离、到最近卫生机构所用时间、城乡分布为自变量纳入二分类的Logistic回归分析中，筛选结果见表3。影响黑龙江省居民门诊就诊流向的因素分别是青壮年(OR=0.544)，受教育程度为文盲(OR=2.552)、小学(OR=1.790)、初中(OR=1.633)，离退休者(OR=0.478)，处于农村(OR=2.638)，最近卫生机构距离不足1公里(OR=1.822)。

表3 黑龙江省居民门诊患者就诊流向的影响因素分析

3 讨论

3.1 基层医疗机构门诊服务费用较低，门诊服务利用率较高

黑龙江省居民的基层医疗机构就诊率(79.6%)高于同年度全国平均水平(72.8%)[6]，居民对基层门诊服务的利用率较高。一方面，患者在基层卫生机构的自付就诊费用远低于非基层卫生机构的费用，尚不到其平均值的1/10，低廉的医疗价格极大程度上降低了灾难性卫生支出的风险，推动患者利用基层卫生服务[4]。另一方面，在非直接医疗支出上，基层与非基层医疗机构的费用间的差异也极为明显，基层医疗机构多为社区医院、乡镇卫生院，在地理位置、交通便利度等方面相对于二级、三级医院更具优势。因此，基层卫生机构应在现有的基础上，强化供给侧改革，从机制体系建设、资金技术支持、人才培养等方面切入[7]，向患者提供连续、便捷、人性化的门诊服务，进一步提高基层卫生机构的门诊利用率。同时整合县乡医疗卫生资源，实施集团化运营管理的县域医疗共同体，逐步完善基层首诊和分级诊疗的新就医制度，进而建立起一个有序的医疗卫生服务体系。

3.2 青壮年居民趋于利用非基层卫生机构门诊服务

青壮年组选择基层卫生机构就诊的概率为老年人的0.554倍。老年人与青壮年之间的差距，究其原因可能是患病病种、文化程度及生理状况之间的差异。青壮年身体状况相对较好，自感疾病较轻时大多会选择成本相对较低的自我医疗方式，如自我购药等[8]。改革开放以来，人们的物质生活不断丰富，对精神文化的需求也逐渐升高，整体文化水平也显著提高，因此相对文化程度较高、经济条件较好的青壮年，在无法判断自身疾病情况时，多首选专家较多、医疗设备较齐全的综合医院就诊。而中国老龄化问题日益凸显，老年人群普遍健康状况差、慢性病患病率高、年收入和保障水平均较低。同时，慢性病常见于老年人群，随着政府对慢性病防治投入的增加，慢性病补助病种达到31种[9]，主要以药物控制的慢病老年人群在基层门诊开药更加方便[10]，收入较低、基础病较多的老年患者比青壮年患者更倾向于利用基层卫生服务。基层卫生机构应增强自身竞争力，通过人才引进、政府财政支持、转正入编等方式吸引高质量医疗人才下沉到基层，同时建立信息化网络平台，开展多项信息化医疗服务功能[11]，以吸引青壮年患者主动利用基层卫生机构服务。

3.3 低学历患者倾向于利用基层卫生机构门诊服务

不同文化程度患者中利用基层卫生机构门诊服务的概率大小依次为文盲组>小学组>初中组，小学学历患者的OR值为初中学历患者的1.1倍，低学历患者倾向于利用基层卫生机构门诊服务。教育背景会对人们的就医行为起作用，高中及以下文化程度患者更易选择基层卫生机构，大专及以上学历的患者倾向去三级医院[12]。究其原因，一方面学历低的人群普遍健康素养不高，缺乏基本医疗知识，经济能力也极有可能不高，在新农合医保制度的推动下，使其倾向于到基层卫生机构就诊；另一方面，高学历者获取医疗信息的能力强，要求疾病治疗程度高，具有强烈的自我保护意识，选择医疗机构较谨慎，并有一定的经济能力去综合医院就诊，因而会选择较高级别的卫生机构。为保证医疗资源的合理利用，基层卫生机构的医护人员应加大宣传力度，对民众开展健康教育，提高高学历人群对基层卫生机构的认同感。可借鉴英、德、美等国家的做法，立足于国家法律法规或严格的医疗保障制度推行社区首诊制和逐级转诊制[13]。

3.4 离退休人员更愿意去综合医院就诊

研究结果表明，离退休者与利用基层卫生机构门诊服务之间呈负相关关系。离休人员工资标准较正常退休者更高，并且有体检费、医疗费、交通费等全报销的待遇。正常退休人员中女工人需满50周岁、女干部满55周岁、男满60周岁[13-14]，同时大部分退休人员享受养老保险待遇，如财政补助等。因此，离退休患者在对医疗机构的选择上较少涉及就医费用问题，倾向于选择综合性的医院进行就诊。研究学者也得出类似结果，城市在业人员以及离退休人员更倾向于选择公立的综合性医院[15]。离退休患者虽在中国整体人群中占比较低，但总体人数仍不可忽视，政府应对这部分人群进行定点医疗机构管理，按其居住地点定区划分至对应基层卫生服务机构， 引导离退休者去基层医疗机构首诊治疗。

3.5 农村居民首选基层卫生机构门诊服务

农村患者较城市患者更倾向于去基层卫生机构。究其原因，一方面农村患者距离高级别医疗机构较远，村卫生室、诊所等基层卫生机构几乎成为农村患者首选就诊机构。因方便、快捷等便利条件，患一般性疾病如感冒、发烧等的患者中以村卫生室为首诊卫生机构者高达88.6%[16]。另一方面农村患者普遍经济水平不高，难以承担大额医疗费用，而非基层卫生机构门诊费用较高，同时新型农村合作医疗保险对于农村患者利用基层卫生服务机构具有促进作用[17]。由于二、三级医院相对基层卫生服务机构而言具有较强的优越性，提供的诊疗服务项目多，医疗设备配备齐全，医师人力资源丰富，城市患者经济水平较高，距离综合医院等距离也相对较近，在选择机构时更倾向于综合医院。因此，政府应做好对城市基层卫生机构的宣传工作，鼓励城市患者去往基层卫生机构，同时基层卫生机构也应努力提升自身诊疗水平与满足居民基本需求的能力。

3.6 高卫生服务可及性、低廉门诊费用推动居民利用基层卫生机构门诊服务

居民距最近医疗机构距离在1公里内时，相对2～6公里的距离更倾向于利用基层卫生机构门诊服务。国内研究有同样的结论，农村居民首选基层医疗卫生机构,原因是距离近、价格低廉[18]。此外，就诊费用也会给患者就诊行为造成一定的刺激。国内外研究大多认为就诊费用是导致就诊流向出现的重要因素之一。非基层卫生机构综合费用的中位数是基层卫生机构的15倍以上，同时从非基层卫生机构综合费用的百分位数也可看出，不同机构就诊花费差额较大。说明基层卫生机构的门诊服务价格更低廉、机构分布较合理，城乡居民患者在利用门诊服务上方便、可及，在一定程度上实现了基层卫生机构的功能。在卫生机构距离较远时，需要花费交通费用等，居民更倾向于利用基层卫生机构门诊服务。

利益冲突无