肱骨大结节侧面观分型及其临床意义*

赵四可 熊吉祥 易 刚 王定宣△

（西南医科大学，1 体育学院，2 附属中医医院骨伤科，3 临床医学院2018级临床医学本科，泸州 646000）

肱骨大结节是肱骨近端的肱骨头外侧骨性凸起的部分，在肩关节外展和旋外运动中起重要作用，对维持肩关节的稳定性和运动功能非常重要[1-3]。在反复上举活动中，肱骨近端大结节部位和肩峰、喙肩韧带不断地发生机械性碰撞，挤压肩峰下滑囊与肩袖肌腱[4-7]。肩峰下滑囊在被过度挤压刺激下，产生无菌性滑膜炎[8]，患者感到肩部不适；在长期损伤下，肩峰下甚至增生出骨刺[9]，加重滑囊损伤，出现肩峰下撞击综合征，患者肩关节活动受限[10-11]。肩峰撞击初始，肩袖受肩峰下滑囊保护，长期刺激，滑囊不堪重负，肩袖肌腱受到损伤，导致肩袖损伤[12-13]，其中以冈上肌腱损伤最为常见[14]。近年来，其发病率呈逐年上升趋势。目前国内外对于肱骨大结节骨折等的分型研究较多，而对肱骨大结节本体形态学分型以及相关损伤疾病的研究较少。因此，本研究通过肩关节CT影像学检查，根据大结节侧面观的形态结构进行分型，并根据肱骨大结节的不同分型的差异找到肱骨大结节与肩峰撞击的关系，为临床预防、治疗肩峰下撞击综合症、肩袖损伤提供形态学依据。

1 材料和方法

1.1 对象资料

肱骨大结节侧面观分型纳入标准：①年龄18～70岁；②肱骨发育正常；③无肱骨骨折病史。排除标准：肱骨存在畸形、骨折手术病史。

选取2018年6月～2020年6月西南医科大学附属中医医院骨科肩关节检查的CT影像学资料，遵循纳入排除标准，最终选取292例CT影像结果。同时选取同期西南医科大学附属中医医院骨科确诊肩袖损伤患者132例进行肱骨大结节分型分析。

1.2 分型方法

调取292例患者肩关节CT影像学资料，将其数据导入 PACS 系统，重建肱骨三维模型。将重建后的三维模型进行对比，观察肱骨大结节侧面形态学特点，可呈近梯形、弧形以及平坦状，以此对肱骨大结节进行分型，并采集相关部位图像（图1）。

图1 肱骨大结节侧面观分型。

1.3 数据测量方法

重建后的肱骨三维模型，在计算机软件上使用PACS系统中测量工具分别测量：大结节最高点与肱骨头最高点的距离（a），冈上肌止点边长（b），冈下肌止点边长（c），小圆肌止点边长（d），冈上肌止点面积（e），冈下肌止点面积（f），小圆肌止点面积（g），结节间沟的宽度（h），结节间沟的深度（i），小结节止点的边长（j），小结节止点的面积（k）。精确至1 mm，并进行对比和分析。

1.4 统计学处理

使用SPSS 26.0软件进行统计学分析。所有数据均采用±s表示。同一影像学检查中，对测量所得数据应用独立样本t检验进行统计；采用单因素方差分析其形态的统计学差异，检验水准α=0.05，P<0.05被认为统计学意义显著。

2 结果

2.1 肱骨大结节三维重建图

肱骨大结节侧面似弧，为弧型（图1A）；肱骨大结节侧面观上、中、下部平坦，为丘型（图1B）；有的上部平坦，中下部连接斜形，为平坦型（图1C）。肱骨大结节侧面观3种分型CT三维重建见图2。

图2 肱骨CT三维重建图。

2.2 肱骨大结节侧面观分型测量数据

292例正常肱骨大结节影像中，有77例（26.37%）侧面观为弧型，78例（26.71%）为平坦型，137例（46.92%）为丘型（表1）。

表1 肱骨大结节分型及测量（n=292，±s）

表1 肱骨大结节分型及测量（n=292，±s）

*P<0.05 vs丘型大结节冈上肌止点边长/面积

项目 弧型 平坦型 丘型出现率（%） 26.37 26.71 46.92 a（mm） 8.00±0.26 8.40±0.25 8.70±0.27 b（cm） 1.28±0.21* 1.31±0.22* 1.25±0.24 c（cm） 1.73±0.38 1.72±0.39 1.62±0.33 d（cm） 1.29±0.20 1.35±0.24 1.27±0.24 e（cm²） 1.67±0.55* 1.75±0.60* 1.59±0.62 f（cm²） 3.10±1.28 3.07±1.41 2.70±1.08 g（cm²） 1.73±0.56 1.89±0.65 1.65±0.64 h（cm） 1.05±0.18 1.05±0.22 1.02±0.09 i（cm） 0.39±0.08 0.39±0.09 0.39±0.09 j（cm） 1.65±0.32 1.71±0.30 1.59±0.35 k（cm²） 2.82±1.09 2.99±1.11 2.57±1.20

2.3 不同肱骨大结节侧面观分型肩袖损伤患者发病率

132名肩袖损伤患者的CT三维重建图进行分析，弧型31例（23.5%），平坦型23例（17.4%），丘型78例（59.1%）。

3 讨论

3.1 肱骨大结节解剖特点与研究目的

肱骨大结节为冈上、冈下及小圆肌附着点，与肩部组织和肌腱连接紧密，和肩部各种疾病相关[15-17]。本研究以肱骨大结节形态学为基础，在侧面以不同形态进行分型，测量不同分型与各肌肉、结构间的数据关系，找出不同分型的特征，为临床相关疾病提供形态学依据。

3.2 撞击过程与临床相关性

喙肩弓（肩峰、喙肩韧带围成）存在于肱骨大结节前上方。每次肱骨抬升10°，对应肩胛骨抬高5°。随着肱骨持续提高，肱骨大结节越来越接近喙肩弓，长期向上举手工作或运动，肱骨大结节会与喙肩弓重复撞击[18-19]。肩峰下滑囊存在于喙肩弓下方，将肱骨大结节与三角肌、肩峰突隔开，使肱骨大结节不致在肩峰下面发生摩擦。由于长期持续性肩峰撞击，肩峰下滑囊缓冲能力下降，患者出现疼痛、运动受限和局限性压痛的症状，称作肩峰下滑囊炎症[20-21]。1972年Neer[22]首先将肱骨大结节与喙肩弓反复碰撞，导致肩峰下滑囊炎症、肩袖组织退变等症状称作肩峰下撞击综合征。肩峰下间隙，为肱骨头与喙肩弓之间的狭小间隙。肩峰下滑囊存在其中，也存在冈上肌健、肱二头肌长头肌腱等组织。当肱骨大结节与喙肩弓反复碰撞超过肩峰下滑囊的最大承受能力，便会引起周围肩袖肌腱的损伤[23]，肩袖损伤患者表现出肩关节疼痛难忍，患肢无法上举等症状。冈上肌腱恰好位于肩峰下间隙正中，受到的压力将会更大，故在损伤中以冈上肌腱撕裂为主[24]。

3.3 研究意义与不足

此前国内、外在肱骨大结节方面对其骨折分型研究较多，而对其本体形态学分型研究较少。肱骨大结节作为肩关节承接运动的重要结构，与喙肩弓、肩袖联系紧密。若能将其结构进行形态学分型，研究不同分型的结构特点，并与相关临床疾病进行分析，为临床疾病诊断、预防常见疾病提供形态学根据。

在本次研究中，存在一些不足：①在数据测量时，可能存在人为因素出现的数据误差；②研究仅选取了一所医院的数据，可能存在不全面的情况；③测量数据可能会存在性别差异。

本研究通过肱骨大结节侧面观的解剖学特点，将肱骨大结节分为弧型、平坦型和丘型3种类型，分析3种分型测量数据的差异与临床肩峰下撞击综合征、肩袖损伤相对照，研究撞击相关性，为临床研究肩峰撞击提供形态学依据。侧面观为丘型的肱骨大结节，冈上肌止点边长相比其余2个分型的平均长度更短。冈上肌止点面积相比其余2个分型更小。肩峰撞击，丘型的肱骨大结节的冈上肌腱由于受力面积减小，牵拉大结节的力更强，与喙肩弓的接触更多，长期撞击引起肩峰下撞击综合征。同时，肩峰下滑囊在长期受压下不堪重负，丘型大结节冈上肌腱更容易撕裂，更容易引起肩袖损伤。