大脑脚非对称性比例对卒中后失语患者非优势半球语言代偿能力的评估价值分析

杜秀玉，翟晓东，刘志，杨静，任惠敏，陈静，胡鸿鹏，薛茜，王正田

1 上海中医药大学附属市中医医院神经外科，上海200071；2 河北北方学院附属第一医院创伤外科；3 河北北方学院附属第一医院医学影像中心；4 河北北方学院附属第一医院神经内科；5 河北北方学院附属第一医院康复科

卒中后失语（PSA）是优势半球卒中后导致的一种常见语言功能障碍，可显著影响患者日常生活和工作。PSA 的康复过程是语言功能网络重建及潜在语言功能皮层激活的过程，其具体机制目前尚不清楚，难以确定PSA 的康复是优势半球的修复还是非优势半球的代偿［1-3］。以无创经颅刺激技术（如经颅磁刺激、经颅直流电刺激等）治疗PSA 为例，具体哪一侧半球应该作为最佳刺激靶点至今尚无定论，且众多的研究结论也很少能够达成共识［4-5］。鉴于人类语言的特殊性，很难用动物实验对PSA进行研究，而目前的技术手段（如功能影像等）也无法明确地验证非优势半球在PSA恢复中的代偿作用。一侧大脑半球卒中后由于下行传导束的破坏会导致同侧大脑脚萎缩，大脑脚的萎缩程度与同侧大脑损伤程度呈正比，这种双侧大脑脚的非对称改变称为大脑脚非对称性比例（ARCP）［6］。ARCP越大，患侧半球损伤程度越严重。失语商（AQ）为语言功能评估指标，其下降程度与语言功能损伤程度呈正比。本研究通过收集二次卒中患者的临床病例并分析其ARCP 与AQ 的关系，证明了卒中后非优势半球语言代偿功能的客观存在，并探讨ARCP对卒中后非优势半球语言代偿能力的评估价值，以期为临床治疗PSA提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 经河北北方学院附属第一医院医学伦理委员会批准，连续性收集河北北方学院附属第一医院2016年1月1日—2020年10月1日期间二次卒中患者的临床资料。纳入标准：①首次卒中及第二次卒中均为单侧卒中，卒中部位在基底节区或丘脑，第二次卒中后磁共振影像（MRI）最大卒中层面直径≥首次卒中最大层面；②首次卒中位于优势半球且伴有不同程度的语言功能障碍；③除卒中外无其他颅内异常病变；④首次卒中前常用语言为汉语普通话且无语言交流障碍，粗测无认知功能障碍；⑤二次卒中发病时间距首次卒中时间>1年；⑥有首次卒中后1 月内、1年后及二次卒中1 周内的AQ 测评记录及MRI 资料。排除标准：①有癫痫病史；②熟练使用一种以上语言（比如汉语和蒙语）；②文化水平低于小学。共选择符合以上标准者33例，根据二次卒中半球与首次卒中半球是否同侧分为对侧卒中组17例、同侧卒中组16例。对侧卒中组男11例、女6例，年龄（54.76 ± 8.03）岁，优势半球右侧0例、左侧17例，首次卒中类型为出血性卒中8例、缺血性卒中9例；二次卒中类型为出血性卒中13例、缺血性卒中4例，病程（4.44 ± 2.03）年；同侧卒中组男11 例、女5例，年龄（53.94 ± 8.58）岁，优势半球右侧1 例、左侧15例，首次卒中类型为出血性卒中8例、缺血性卒中8例；二次卒中类型为出血性卒中12例、缺血性卒中4例，病程（4.78 ± 2.19）年。两组性别、年龄、半球优势侧、两次卒中类型、病程等基础资料具有可比性。

1.2 AQ评定方法及相关定义 根据中文版西方失语症成套检验（C-WAB）评定［14］评估语言功能，主要对患者在自发言语、理解、复述和命名4个方面进行评分，结果用AQ 表示。AQ 越小代表语言功能损伤越严重，AQ<93.8可诊断为失语症。AQ=2×（自发言语得分+理解得分/20+复述得分/10+命名得分/10）。收集患者首次卒中后1 周内的AQ（AQpostFS）用以反映首次卒中后失语程度；首次卒中1年后至二次卒中前的AQ（AQpreRS）用以反映二次卒中前的失语程度（多次记录的选择距离二次卒中最近的一次）；二次卒中后1周内的AQ（AQpostRS）用以反映二次卒中后失语程度。用ΔAQ1 表示首次卒中后至二次卒中前PSA的恢复程度，ΔAQ1越大代表PSA恢复越好，计算公式为ΔAQ1=AQpreRS－AQpostFS；用ΔAQ2 表示二次卒中后语言功能的下降程度，ΔAQ2 越大代表二次卒中后语言功能损伤越严重，计算公式为ΔAQ2=AQpreRS－AQpostRS。

1.3 大脑脚面积测量及ARCP 计算方法 大脑脚面积的测量由两名经验丰富的神经影像专家按照Warabi法［7］在MRI工作站完成，参考数据选择二次卒中后1周内的MRI资料，测量专家对于入组患者的病例特点均不知情。ARCP计算公式：ARCP=非优势侧大脑脚面积/优势侧大脑脚面积。根据既往文献将ARCP=1.5 作为定量标准［8］，将患者分为ARCP≥1.5者及ARCP<1.5者，以研究ARCP与AQ的相关性。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0 统计软件。计量资料以± s 表示，组间比较采用独立样本t检验；采用Pearson 相关分析ARCP 和ΔAQ 的相关性。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组ARCP、AQpostFS、AQpreRS、AQpostRS比较 对侧卒中组AQpostRS低于同侧卒中组，两组ARCP、AQpostFS、AQpreRS差异无统计学意义。见表1。

表1 两组ARCP、AQpostFS、AQpreRS、AQpostRS比较（±s）

表1 两组ARCP、AQpostFS、AQpreRS、AQpostRS比较（±s）

组别对侧卒中组同侧卒中组P n 17 16 ARCP 1.39 ± 0.15 1.39 ± 0.14 0.96 AQ（分）AQpostFS 28.59 ± 14.03 27.63 ± 15.25 0.85 AQpreRS 70.95 ± 2.79 71.99 ± 3.33 0.33 AQpostRS 32.42 ± 18.73 44.97 ± 11.65 0.02

2.2 两组ΔAQ1、ΔAQ2 比较 同侧卒中组ΔAQ2低于对侧卒中组，两组ΔAQ1 差异无统计学意义。见表2。

表2 两组ΔAQ1、ΔAQ2比较（±s）

表2 两组ΔAQ1、ΔAQ2比较（±s）

组别对侧卒中组同侧卒中组P n 17 16 ΔAQ1 42.36 ± 13.67 44.36 ± 16.55 0.70 ΔAQ2 38.54 ± 17.89 27.03 ± 10.76 0.03

2.3 两组ARCP 与ΔAQ1、ΔAQ2、AQpreRS、AQpostRS的相关性 对侧卒中组ΔAQ1、ΔAQ2 与ARCP 呈正相关（r=0.792、0.940），AQpostRS与ARCP 呈负相关（r=-0.930），P均<0.01；AQpreRS与ARCP 无相关性。同侧卒中组ΔAQ1、AQpostRS与ARCP 呈正相关（r=0.886、0.749）；ΔAQ2 与ARCP 呈负相关（r=-0.690），P均<0.01；AQpreRS与ARCP无相关性。

2.4 两组不同ARCP 患者ΔAQ2 比较 对侧卒中组ARCP≥1.5 患者ΔAQ2 高于ARCP<1.5 患者；同侧卒中组ARCP≥1.5 患者ΔAQ2 低于ARCP<1.5 患者。见表3。

表3 两组不同ARCP患者ΔAQ2比较（±s）

表3 两组不同ARCP患者ΔAQ2比较（±s）

组别对侧卒中组同侧卒中组n 17 16 ΔAQ2 ARCP≥1.5 56.77 ± 2.98 19.08 ± 11.44 ARCP<1.5 25.77 ± 11.11 30.64 ± 8.68 P<0.01 0.04

3 讨论

既往极少有PSA的相关研究能够证明非优势半球语言代偿功能的客观存在，主要因为缺乏直接临床证据。本研究结果显示，同侧卒中组ΔAQ2 低于对侧卒中组，即当优势半球卒中PSA 患者在非优势半球发生二次卒中后，语言功能发生损伤且损伤程度大于在优势半球发生二次卒中者，提示非优势半球语言代偿功能的客观存在，且非优势半球可能在PSA后承担了主要的代偿任务。

皮质脊髓束（CST）作为最大的下行传导束穿过大脑脚后下行至脊髓，大脑脚以上层面的CST 损伤后会出现大脑脚因萎缩而导致的非对称性表现［6，9］。因此，在一些单侧半球性病变的患者中，ARCP 可用于预测健侧半球的运动功能储备［10］。有研究发现，许多患者在卒中后运动功能康复训练的同时，语言功能也得到了改善［11］。 HERTRICH 与TURKEL⁃TAUB 等［12-13］研究显示，辅助运动区与小脑参与了语言功能的处理过程。 IVANOVA 与SOLLMANN等［14-15］使用纤维束追踪技术评估语言功能与CST 的相关性，发现两侧半球均有白纸纤维束参与了语言的处理过程。基于此，本课题组首次研究了ARCP与PSA 的关系。PSA 恢复过程是一个复杂的动态变化的过程，两个半球均参与其中，双侧半球的协同作用是其主要机制［16］。多项研究显示，ARCP 可用于定量评估优势半球的卒中程度［6，17］。卒中后受累半球下行传导束华勒变性越严重，同侧大脑脚萎缩越明显，ARCP 就越大；而优势半球轻度卒中患者或者可逆性卒中不会导致明显的大脑脚形态学变化，表现为较低的ARCP。

在本研究中，两组患者均表现出ARCP 越高，Δ AQ1 数值越大，提示即使患者优势半球卒中程度较严重，其语言功能也可以在经过一段时间后得到良好的恢复，这也间接表明非优势半球具有语言代偿的能力。基于大脑半球损伤后引起同侧大脑脚的萎缩性变化的特点，既往研究表明，ARCP=1.5 可以作为定量标准研究ARCP 与其他功能变化的相关性［8］。本研究中对侧卒中组ARCP≥1.5的患者ΔAQ2高于ARCP<1.5 的患者，表明首次优势半球卒中程度较严重的患者，若二次卒中发生在对侧，其语言功能下降更明显；同侧卒中组ARCP≥1.5 的患者ΔAQ2低于ARCP<1.5 的患者，表明首次优势半球卒中程度较轻的患者，若二次卒中发生在同侧，其语言功能下降更明显。这提示ARCP 较大且ΔAQ2 高的患者因为优势半球损伤较重，其语言功能的恢复主要是靠非优势半球的代偿，即这些患者现存的语言功能主要存在于非优势半球，使得优势半球的二次损伤对语言功能的影响较小，而非优势半球的损伤对语言功能影响较大；反之，ARCP 较小的患者由于优势半球损伤较轻，其语言功能的恢复主要是靠优势半球的自我修复，即此类患者现存的语言功能主要存在于优势半球，故非优势半球的二次卒中对于语言功能影响较小。

本研究中任何一侧半球二次卒中均出现语言功能不同程度的下降，提示即使非优势半球具有明确的语言代偿能力，但是代偿过程是两侧半球协同完成的，单侧半球难以独立完成语言功能的代偿。另外，卒中后的认知功能损伤也会影响语言的恢复［18］，本研究中病例资料缺乏详细的认知功能评估资料，所以未做分析。

综上所述，ARCP 越高的患者在PSA 的恢复过程中，非优势半球起到的代偿作用越大，提示ARCP对评估卒中后非优势半球的语言代偿能力具有一定的价值，可为临床医师在PSA 的治疗中提供理论参考。本研究为回顾性临床病例研究，只能被动使用原有的临床数据，且由于样本量的限制无法考虑太多的影响因素，未来还需要前瞻性、多中心的相关研究来进一步研究PSA的修复机制。