外固定架联合负压封闭引流术、皮瓣移植治疗开放胫腓骨骨折并软组织缺损的临床研究

魏世强 王安红 习 晨

1.江西省赣州市人民医院创伤急救中心，江西赣州 341000；2.江西省赣州市120 急救中心，江西赣州 341000；3.江西省定南县第一人民医院骨科，江西定南 341900

近年来，我国经济水平不断提高，交通运输业、建筑业的迅速发展使得胫腓骨开放性骨折发病率较高，且呈逐年上升的状态[1]。此疾病患者主要由于高暴力及能量造成，常合并皮肤软组织严重缺损，且患者并发症发生率较高，常见的有皮肤坏死、骨不连与感染等，不仅增加疾病治疗难度，还会对患者的身心健康造成不良影响，并进一步影响患者的生存质量[2-3]。传统的骨科方法已经不能满足这类患者的治疗需求，负压封闭引流术（vacuum sealing drainage，VSD）为治疗创伤与感染而导致软组织缺损创面的方法，可有效对创面渗出物进行引流，改善创面水肿，促进创面愈合；同时配合外固定、皮瓣移植，可提高骨折愈合效果，临床应用效果显著[4]。基于此，本研究以赣州市人民医院收治的80 例开放胫腓骨骨折并组织缺损患者为研究对象，探讨外固定架与VSD、皮瓣移植联合治疗的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取赣州市人民医院2020年7月至2021年2月收治的80 例开放胫腓骨骨折并组织缺损患者作为研究对象，根据随机数字表法分为对照组（40 例）与观察组（40 例）。对照组中，男25 例，女15 例；年龄20～58 岁，平均（39.00±5.12）岁；致伤原因：重物砸伤25例，交通事故伤15 例，合并多部位骨折12 例，腹部损伤13例，颅脑伤15 例。观察组中，男21 例，女19 例；年龄21～59 岁，平均（40.00±5.32）岁；致伤原因：重物砸伤30例，交通事故伤10 例，合并多部位骨折18 例，腹部损伤17 例，颅脑伤15 例。两组研究对象的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组研究对象获得知情权，自愿签署同意书，且该研究获得医学伦理委员会批准同意。纳入标准：①所有患者均符合胫腓骨开放性骨折并软组织损伤临床诊断标准；②患者伴有肿胀疼痛；③具有明确外伤史；④所有患者均自愿参与，具有知情权。排除标准：①存在手术禁忌证者；②治疗依从性差、不配合治疗、中途突出研究者；③伴严重腓总神经损伤者；④患有严重传染病者。

1.2 方法

对照组应用外固定架与常规换药结合，二期进行皮瓣移植治疗。患者术前若伴有感染、骨筋膜室综合征关键性脏器严重损伤、休克等，需予以针对性处理，待其病情允许的条件下进行手术治疗。完成对患者各项检查后，清洗（肥皂水）其创口周围肌肤，之后，应用生理盐水及双氧水彻底冲洗创面，完成以上操作之后，实施外固定架与常规换药结合手术。首先，严格清洗、消毒患者创面，并彻底清除不良软组织（坏死、失活、变性），结合其骨折不同类型，选取适宜外固定架，随后对胫腓骨骨折部位实施解剖复位，经“C”形臂X线机明确复位效果，确定复位满意后，调整与固定外固定架，术后予以患者常规换药治疗等。二期手术方法：术后随访，若患者骨折创面出现满意肉芽组织，可对其进行皮瓣移植术。针对存在死腔现象者，据其病情选择适宜敷料，并进行填充与间断缝合；同时，彻底清除创面四周后，将生物半透膜严密覆盖，确保不漏气即可。术后，予以患者使用相关药物治疗，如抗凝、抗生素、解痉等药物，于48 h 后拔除引流管，并将针孔进行清洁。术后2～3 周，予以患者关节活动、下肢肌肉练习的指导，随后逐渐利用拐杖进行下地活动、负重练习等。

观察组应用外固定架与VSD 结合，二期进行皮瓣移植治疗。术前常规处理、外固定流程与对照组一致，之后结合患者创面实际情况选择形状、大小适宜的VSD 引流装置，并在小腿软组织缺损部位均匀填补负压海绵，之后，对皮肤及海绵边缘进行减张缝合，严密包贴生物贴膜于钉道口，检查不存在漏气现象后，手术完毕。二期手术与术后处理方法与对照组一致。

1.3 观察指标

比较两组的治疗效果、临床相关指标情况（创面清洁、骨折愈合、肉芽组织出现、住院时间）、踝关节及生存质量评分。①踝关节评分评估标准：患者踝关节的评估参照Kofoed 评分标准[5]，包括踝关节功能（30 分）、疼痛程度（50 分）、活动度（20 分），分值与踝关节功能呈正相关。②生存质量评估标准：患者生存质量情况的评估参照欧洲五维健康量表[6]（EQ-5D），分数与生活质量呈正相关。

1.4 疗效判定标准

显效：骨折基本愈合，皮片存活率≥80%，皮瓣不存在坏死现象，创面炎症消失；有效：骨折愈合较好，50%＜皮片存活率＜80%，皮瓣出现坏死，具有较小的坏死面积，创面伴有轻微炎症反应；无效：与以上要求均不符合，甚至病情加重等。治疗总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件进行统计学数据处理，计量资料先进行正态性检验和方差齐性检验，满足正态性且两组方差齐的资料用均数±标准差（±s）表示，组间两两比较采用LSD-t检验，组内不同时间采用配对样本t检验；计数资料用频数或百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果的比较

观察组的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者治疗效果的比较[n（%）]

2.2 两组患者临床相关指标情况的比较

观察组的创面清洁时间、骨折愈合时间、肉芽组织出现时间、住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者临床相关指标情况的比较（d，±s）

表2 两组患者临床相关指标情况的比较（d，±s）

组别例数创面清洁时间骨折愈合时间肉芽组织出现时间住院时间对照组观察组t 值P 值40 40 9.70±1.55 8.30±1.01 4.786＜0.001 11.00±2.10 9.34±1.50 4.068＜0.001 17.50±3.20 14.20±2.01 5.523＜0.001 18.90±3.76 15.60±3.11 4.277＜0.001

2.3 两组患者治疗前后踝关节及生存质量评分的比较

观察组的生存质量评分为（0.80±0.19）分，高于对照组的（0.50±0.20）分，差异有统计学意义（t=6.878，P＜0.05）。两组治疗前的各项踝关节功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后的各项踝关节功能评分高于本组治疗前，差异有统计学意义 （P＜0.05）。观察组治疗后的各项踝关节功能评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者治疗前后踝关节功能评分的比较（分，±s）

表3 两组患者治疗前后踝关节功能评分的比较（分，±s）

组别疼痛程度活动度功能对照组（n=40）治疗前治疗后t 值P 值观察组（n=40）治疗前治疗后t 值P 值28.22±1.58 43.34±1.78 40.178＜0.001 8.45±1.22 12.68±1.35 14.703＜0.001 9.45±2.22 15.40±5.10 6.765＜0.001 t 两组治疗前比较值P 两组治疗前比较值t 两组治疗后比较值P 两组治疗后比较值28.15±1.60 47.72±1.20 61.886＜0.001 0.197 0.884 12.904＜0.001 8.52±1.18 16.80±1.68 25.508＜0.001 0.261 0.795 12.090＜0.001 9.38±2.18 19.34±5.51 10.631＜0.001 0.142 0.887 3.319＜0.001

3 讨论

胫腓骨骨折为临床常见的骨折损伤疾病，患者多合并广泛性的缺损或损伤，发病率较高，严重危害身体健康，降低生活质量[9]。关于这类骨折疾病，虽然经过积极清创处理、内外固定与抗生素应用治疗后可改善病情，但部分患者仍不能避免之后出现的创面缺损、骨愈合不良与骨外露等并发症，临床治疗难度较大。

目前，对于胫腓骨骨折患者，临床主要从骨折复位、缺损软组织修复方面进行治疗，不仅需确保骨折愈合良好，还需避免产生不良并发症，如骨不连、骨髓炎等，预防缺损软组织出现感染[10]。相关学者的研究显示，外固定架具有可延长、高强度载荷、三位固定等优点，手术期间能够显著矫正成角畸形，促使骨折复位，并可有效对髓腔、深部创口进行处理，尽可能减小对创面血运的影响，促进骨折愈合；对开放骨折患者，应用外固定架可有效保护局部软组织的血运，加快骨折愈合[11]。针对胫腓骨骨折缺损部位，临床主要采用皮瓣移植修复治疗，关于皮瓣的选择需考虑软组织损伤部位、范围以及有无感染、患肢血管损伤情况。针对创面缺损面积大或患肢无可供转移适宜皮瓣，可实施游离皮瓣，或小腿皮瓣对患肢创面进行修复[12]。实践发现，开放性胫腓骨骨折患者常伴有严重皮肤软组组损伤，需予以修复软组织。VSD 可在处理软组织方面存在显著优势。VSD 可明显提高创面的血流量，加快清除坏死组织、炎症渗出物的速度，有效促进新鲜肉芽组织的生长；同时，还可明显增强白细胞的吞噬及活性功能，有效清除致病细菌，促进缺损软组织的快速愈合[13]。以外固定为基础，并结合VSD 进行一期治疗，可有效减少并发症的发生，如伤口感染、术后骨髓炎等，确保固定骨折部位良好，促进骨折端稳定性提高，进而促进后期功能恢复、骨折愈合[14]。另外，其可迅速消除肿胀，缩小创面，促进肉芽生长，降低感染率，提高皮瓣及植皮存活率。通常情况下，开放经腓骨骨折合并软组织损伤患者的骨折创面污染比较严重，治疗的重点为正确、彻底清创，清创时需尽可能减少剥离骨膜，将坏死组织彻底清除，并及时实施止血，确保引流畅通[15-18]。

本研究结果显示，观察组的创面清洁时间、骨折愈合时间、肉芽组织出现时间、住院时间短于对照组，踝关节及生存质量评分高于对照组；且观察组的治疗有效率高于对照组，提示观察组患者的肉芽组织生长及骨折愈合速度较快，应用外固定架可有效降低感染发生率，且具有良好的固定效果，促进骨折及创面愈合。分析其原因，良好固定能够稳定骨折端，促进骨折愈合以及肢体功能的尽快恢复；VSD 可促进肉芽创面缩小、肉芽生长，降低感染率，提高植皮存活率。

综上所述，开放胫腓骨骨折并软组织缺损患者应用外固定架与VSD、皮瓣移植结合治疗的效果显著。