VPA与PICC在肿瘤化疗患者中应用的系统评价再评价

张 仑，陈 瑞，宋 蓓

(新疆医科大学第一附属医院1护理部，2肿瘤中心肿瘤一科，乌鲁木齐 830054)

恶性肿瘤是影响人类健康及生命的主要疾病之一。186个国家36种癌症的发病率和死亡率数据表明恶性肿瘤的发病率逐步上升[1]。目前化疗为恶性肿瘤的主要治疗手段，因静脉化疗药物浓度、化学性质、多疗程等因素，有发生静脉炎、药物渗漏致血管肌肉组织损伤、多穿刺操作等风险[2]，在护理诊疗过程中，对患者静脉通道要求及维护较高，为了减少静脉化疗过程中的相关并发症，目前护理治疗上对于需多次化疗患者推荐使用中心静脉置管。现临床上常建议用经外周静脉穿刺中心静脉置管（peripherally inserted central catheter,PICC）与植入式静脉输液港（venous port access,VPA）两种静脉途径代替以往普通留置静脉途径[3]。随着循证医学的发展，发表的关于VPA与PICC两种中心静脉置管在恶性肿瘤化疗患者的临床应用比较的系统评价/meta分析的文献较多，但两种护理治疗方式的在临床上的应用效果仍存在一定的争议[4]，且这些报告及评价的的质量参差不齐。系统评价再评价是基于系统评价进行综合研究的一种方法，利用专业评价工具对纳入研究的质量进行评估，分析研究中结论的可靠性，为证据使用者提供更为集中的高质量证据。本研究旨在对植入式静脉输液港(VPA)与经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)在肿瘤化疗患者中的应用效果的系统评价再评价，采用AMSTAR 2评价工具及PRISMA清单对方法学质量及报告质量进行评估，以期为恶性肿瘤化疗患者护理治疗中，合理选用化疗静脉方式提供一定理论依据。

1 资料与方法

1.1 文献收集纳入的研究类型基于随机对照试验（RCT）、半随机对照试验（CCT）、病例对照研究、队列研究的肿瘤化疗患者病人应用VPA与PICC的系统评价或Meta分析。文献发表语言为中文和英文。研究对象为采用PICC、VPA化疗的恶性肿瘤患者，无限制其性别、年龄、病种、病程、国籍。实验组为VPA置管，对照组为PICC置管。结局指标包括首次置管成功率、导管留置时间、相关并发症发生率、生活质量、成本。排除标准为重复发表的文献、PICC与非VPA置管术在化疗患者临床应用的对比文献、非PICC与VPA置管术在化疗患者临床应用的对比文献、非恶性肿瘤化疗文献、会议摘要、系统评价计划书、无法提取数据文献、非中文或英文文献。

1.2 文献检索策略计算机检索The Cochrane Library、PubMed、CNKI、CBM、WF、VIP数据库，检索时间截止至2019年12月，检索VPA与PICC在肿瘤化疗患者应用效果比较的相关系统评价或Meta分析，采用的检索方式为主题词和自由词相结合，检索文献发表语种为中文和英文，中文检索词包括外周中心静脉置管、外周中心静脉导管、中心静脉导管、静脉输液港、化疗、肿瘤、恶性肿瘤、系统评价、Meta分析、荟萃分析，英文检索词包括peripherally inserted central catheter、peripherally inserted venous central catheter、arm port、PICC、venous catheter、venous access、port、venous port、chest port、venous port access、VPA、implantable port、cancer、chemotherapy、systematic review、meta analysis等。

1.3 文献筛选和数据提取由2名研究者依据纳入排除标准独立进行阅读文献题目和摘要，剔除明显不符合标准的文献，进一步阅读全文，判断是否符合标准，如分析不一致时，进行讨论或咨询第三方。由该两名研究者分别对纳入的文献，在EXCEL表格中进行数据提取，具体内容：①基本信息：作者、发表年份、纳入研究类型及数量、干预和对照措施、结局指标及主要结论、纳入文献的质量评价工具等信息；②方法学质量及报告质量评价的情况；③统计分析结果，主要是对各个结局指标的定性或定量分析结果。两名研究者完成后交叉核对，如结果不一致时，进行讨论或咨询第三方。

1.4 纳入研究的方法学质量和报告质量的评价纳入研究采用AMSTAR 2量表[5-6]和PRISMA清单[7-8]分别进行方法学质量评价和报告质量评价。依据系统评价方法学质量评价工具AMSTAR 2解读，AMSTAR 2共含16个条目，其中条目2、4、7、9、11、13和15为关键条目，余下条目为非关键条目；评价标准为：1、3、5、6、10～16条目依据纳入研究的作者是与否判断，2、4、7、8、9条目根据纳入研究者是、部分是和否判断，纳入的系统评价的总体方法学质量评判按照总的评价结果进行分级[6]，分级参考详见表1。PRISMA清单中共包括27条条目，均用“是”和“否”进行描述，最终得分≤15分为有相对严重的信息缺陷，15～21分为报告有一定缺陷，21～27分为报告相对完全。

表1 系统评价质量4个等级的含义

1.5 统计学分析提取的数据采用EXCEL表格整理，结果均应用描述性分析，即每个条目所满足的论文篇数及其所占百分率。

2 结果

2.1 文献检索结果依据预定检索策略共检索出44篇文献，经严格按照纳入排除标准逐步筛选后，最终纳入9篇系统评价。

2.2 纳入文献的基本特征依据纳入排除标准，纳入的9篇系统评价/meta分析中[9-17]，其中7篇中文[9-15]，2篇英文[16-17]，发表年份为2015年至2019年。纳入的研究类型有RCT、CCT、队列研究、回顾性研究，但实验组均为VPA，对照组均为PICC，两组临床应用效果分析见表2。

表2 纳入研究一般情况

2.3 AMSTAR-2方法学质量评价在所纳入的9篇研究中，7条关键条目（2、4、7、9、11、13、15）均无完全符合，关键条目2、4均评估为部分是（部分符合）；9条非关键条目中有3条条目评估为是即完全符合，分别是条目1、5、6，非关键条目10、16评估为否，见图1。根据质量等级评判标准，其中无高质量的系统评价；有2篇文献部分关键条目评估为部分是，系统评价的总体质量评为中质量；4篇文献1个关键条目为否，评为低质量；3篇文献均有2个或以上关键条目不符合，评为极低质量。

图1 AMSTAR-2方法学统计结果

2.4 PRISMA报告学质量评价纳入的9篇文献均无条目5、11、12、27报告信息，条目1、2、3、4、6、7报告信息完全。其中2篇（22.22%)文献得分≤15分，评价为有相对严重的信息缺陷；5篇（55.56%）文献得分15～21分，评价为报告有一定缺陷；2篇（22.22%)文献得分21～27分，评价为报告相对完全。见表3。

表3 PRISMA报告学质量评价结果

3 讨论

本研究纳入了国内外已发表的关于PICC与VPA应用于静脉化疗的应用对比的荟萃分析，通过用AMSTAR 2及PRISMA从方法学质量及报告质量进行评估。方法学质量评估：总体纳入文献的方法学质量评价偏低，无高质量文献。纳入的9篇文献中，关键条目2、4评估均为部分是，主要原因为均未提示注册计划书，虽均检索了≥2个数据库、提供了检索词和检索策略、说明了文献的语言种类，但是否补充检索了灰色文献、试验注册库、咨询相关领域合适的专家等未说明，可能产生重要信息的遗漏问题。关键条目7有4篇文献通过文字或流程图方式描述文献排除清单及排除原因，考虑可能文献出版的期刊因排版限制，对于该部分内容不做强制要求；3篇文献未说明文献排除原因；2篇文献未明确说明排除清单及原因。关键条目9评为是有4篇，部分是有5，部分文献未评估选择性报告结果。条目11评为是有4篇，否有5篇，一半以上文献未对异质性原因进行分析，则会很大程度上影响数据合并分析所采取的效应模型选择出错，继而导致分析结论的准确性。关键条目13评价为是有2篇，评为否有7篇，纳入的绝大多数荟萃分析只进行文献偏倚的评估，未考虑或分析纳入的原始研究的偏倚风险是否会对其结果真实性的影响。关键条目15评价为是有3篇，评价为否有6篇，大部分文献未进行对发表偏倚的评估或评估了发表偏倚但未进行分析该偏倚可能对结果产生的影响。在所有纳入的文献中，均未对每个原始研究的资助来源进行报告说明，也未对是否存在潜在的利益冲突及来源。以上信息的不完整及缺失可能会影响最终分析结果的真实性，建议研究者在进行对临床干预评估的系统评价/Meta分析时，应严格参照AMSTAR-2方法学提高其方法学质量，为临床干预措施的选择提供可靠的证据支持。

报告质量评价：本次研究采用的PRISMA声明评价方法，其内容上包含27条清单和1个流程图，27条清单分别是从标题、摘要、引言、方法、结果、讨论和资助情况7个方面详细评价。本研究纳入的9篇系统评价均标题明确、采用结构式摘要、介绍当前的研究理论基础、采用PICOS形式描述研究目的及纳入标准、信息来源明确，但全未进行系统评价注册。仅2篇列举了一个数据库的检索策略，其余仅进行关键词和或主题词描述。所有文献9均未列出资料的资金来源、整理条目不完整、未说明单个研究偏倚评估结果如何使用。7篇计算了主要结局指标的危险度值、均值差。4篇进行了异质性检验、敏感性分析或亚组分析。7篇评估了可能存在的偏倚，如发表偏倚和报告偏倚，讨论了研究证据的强度以及与临床工作者之间的关联，探讨了研究的局限性。8篇对研究的结果给出了概要性解析，并对未来提出的展望。5篇文献作者进行报告了纳入研究的流程图。高质量的系统评价具有其较高的临床实践指导意义，PRISMA是对系统评价报告质量学评价的方法或工具，而本研所纳入的文献中多数报告信息不全，部分存在关键信息缺陷，对于临床决策具有一定的影响，研究者在撰写系统评价时应严格遵守PRISMA声明规范。

本研究结果表明，首次置管成功率两组差异无统计学意义；导管留置时间、相关并发症发生率及生活质量方面，VPA优于PICC；对于1年以内的置管，PICC成本低于VPA，大于1年以上，VPA成本低于PICC。

本研究的局限性：因临床护理干预研究进行中面临患者不能理解护理干预措施的重要性导致的不接受，在护理研究过程中因医疗、经济或社会等问题导致不能坚持完成研究，或不愿意接受正在执行的护理干预措施而要求换组等诸多依从性差问题，引起护理研究在实施临床随机对照试验的可行性相对较差。本研究纳入的高质量随机对照研究的系统评价文献较少，在一定程度上降低了最终结论的证据力度；仅纳入中英文研究，存在一定数据信息缺失，可能对结果的判断有一定影响；本研究仅对纳入的Meta分析里面已有的信息分析，未对研究中所涉及的原始研究数据进一步分析；本研究中导管相关的并发症发生率的结局指标，相对比较宽泛，应予以细化，可能存在某方面的并发生发生率结果与目前不一致的情况；本研究中结局指标的选择不全面，存在有未选择的其他可能对结果产生影响的结局指标。

综上所述，本研究旨在对已发表的VPA与PICC在肿瘤患者临床化疗过程中安全性及有效性的系统评价进行了再评价，可为肿瘤化疗患者静脉通道的选择方面提供一定参考价值。