中心静脉导管置管引流治疗胸腔积液的临床效果分析

常 涛

（新沂市人民医院胸外科，江苏徐州 221400）

胸腔积液也是胸膜积液，是指胸膜腔内积聚了过多液体的现象，可由炎症、恶性肿瘤、创伤等多种疾病导致，患者主要表现为胸闷、气短、呼吸困难等，临床多需及时排出积液从而避免积液对肺、心脏组织造成压迫而导致的相关并发症。常规胸腔闭式引流术可于置管后持续引流，但需要作切口分离皮下组织、肌层和胸膜，会造成严重局部损伤，且术后体位受限，不利于患者休息和恢复[1]。中心静脉导管置管引流具有创伤小、出血量少且疼痛轻的优势，可对引流速度进行有效调节且对胸膜刺激小，临床上常被用于治疗自发性气胸，且有较好的疗效[2]。本研究通过对比分析两种不同的引流方式，旨在探讨中心静脉导管置管胸腔闭式引流术对胸腔积液患者治疗效果的影响与安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2017年2月至2020年2月于新沂市人民医院治疗的150例胸腔积液患者的临床资料，按照不同的治疗方式将其分为两组，各75例。A组患者中男性44例，女性31例；年龄42～70岁，平均（57.12±3.15）岁；疾病类型：肺部感染10例，心衰20例，癌性胸腔积液10例，低蛋白胸腔积液25例，结核胸膜炎10例。B组患者男性42例，女性33例；年龄42～72岁，平均（57.98±3.45）岁；疾病类型：肺部感染15例，心衰15例，癌性胸腔积液11例，低蛋白胸腔积液27例，结核胸膜炎7例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），组间具有可比性。纳入标准：符合《实用胸腔积液诊疗学》[3]中的相关诊断标准者；经胸部CT、B超等影像学或诊断性胸腔穿刺确诊者；检查为中 - 大量胸腔积液（>500 mL），同时出现不同程度的平卧呼吸困难、气促等症状者。排除标准：精神状态异常者；有手术禁忌证者；凝血功能异常者。本研究已经新沂市人民医院内医学伦理委员会审核并 批准。

1.2 方法两组患者均于术前经CT、B超等影像学检查确定胸腔积液的位置与量，确认穿刺点，测量患者胸壁厚度。A组患者进行常规粗硅胶引流管胸腔闭式引流术治疗。在患侧锁骨中线第2肋间进行气体引流，在积液侧7～8肋间平肩胛线、腋后线或腋中线进行胸水引流。确定穿刺点，用碘伏对皮肤进行消毒，对局部皮下实施麻醉，沿穿刺点肋骨上缘平行1.5～2 cm处作一切口，切开皮肤和肌肉后，刺破胸膜，将硅胶管置于胸腔内4～5 cm后，见有气体或液体流出时，连接水封瓶，后缝合皮肤，固定导管，覆盖敷料，防止感染。B组患者进行中心静脉导管置管胸腔闭式引流术治疗。患者取半卧位，常规消毒、铺巾后，使用2%利多卡因进行局部麻醉，以患侧锁骨中线第2肋间隙为穿刺点，用左手固穿刺皮肤位置，右手沿着下位肋骨上缘垂直进针刺入胸膜腔，确认有气体进入后，左手固定穿刺针，右手持导丝套沿针管后孔送入导丝入胸膜5～l0 cm后拔出穿刺针，固定导丝，后使用扩皮器，沿导丝将导管置入胸膜腔内5～l0 cm后拔出导丝，检查导管是否通畅，固定导管，局部覆盖无菌敷贴。引流时，将5 mL注射器与中心静脉导管口连接后，将导管夹打开，观察水中是否有气泡溢出，若患者咳嗽后有气泡溢出，则确认穿刺成功。引流过程中，由于肺组织回缩过程的压迫，可造成两组患者导管中未出现水柱波动、气泡溢出等现象，在进行拍片确认后，则需更换导管或者运用常规置管法重新置管。复查时，若胸片检测发现肺部完全复张，可进行夹管观察1～3 d，再次复查时若无气胸情况，可进行拔管。

1.3 观察指标①观察两组患者引流有效率，完全缓解（CR）：胸水消失，且维持＞4周；部分缓解（PR）：胸水量减少＞50%，且维持＞4周；无效（NR）：胸水量减少≤ 50%，或增加<25%；进展（PD）：胸水量增加≥25%，总有效率=（CR+PR）例数/总例数×100%[3]。②观察对比两组患者的临床指标，包括胸腔积液引流量和置管时间。③对比两组患者术前与术后24 h急性生理学和慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分[4]与生化检查结果，生化检查包括白细胞计数（WBC）、血小板计数（PLT）、凝血酶原时间（PT）、降钙素原（PCT）、C- 反应蛋白（CRP），分别采集患者术前和术后24 h空腹静脉血5 mL，采用血细胞分析仪检测WBC水平，采用全自动凝血分析仪检测PLT、PT，一部分血液样本离心（3 500 r/min转速，10 min），取血清，采用全自动生化分析仪检测PCT、CRP水平。④统计两组患者堵管、导管脱出、感染、胸膜反应、复张性肺水肿等并发症情况。

1.4 统计学分析采用SPSS 20.00统计软件处理本研究数据，计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 引流有效率两组患者引流总有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组患者引流有效率比较[例(%)]

2.2 临床指标两组患者胸腔积液引流量、置管时间比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表2。

表2 两组患者临床指标比较（±s）

表2 两组患者临床指标比较（±s）

组别 例数 胸腔积液引流量(mL) 置管时间(h)A组 75 1 591.67±239.85 71.78±14.98 B组 75 1 613.41±235.63 70.23±14.56 t值 0.560 0.643 P值 >0.05 >0.05

2.3 APACHEⅡ评分与生化检查结果与术前比，术后24 h B组患者CRP水平显著降低，A组显著升高，且B组显著低于A组，差异有统计学意义（P<0.05）；术前与术后24 h两组间APACHEⅡ评分、WBC、PLT、PT、PCT比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表3。

表3 两组患者APACHEⅡ评分与生化检查结果比较（±s）

表3 两组患者APACHEⅡ评分与生化检查结果比较（±s）

注：与术前比，*P<0.05。APACHEⅡ：急性生理学和慢性健康状况评分系统Ⅱ；WBC：白细胞计数；PLT：血小板计数；PT：凝血酶原时间；PCT：降钙素原；CRP：C- 反应蛋白。

组别 例数APACHEⅡ(分) WBC(×109/L) PLT(×109/L)术前 术后24 h 术前 术后24 h 术前 术后24 h A组 75 27.17±5.59 26.95±4.78 14.48±3.38 14.67±2.81 158.34±79.45 157.75±78.95 B组 75 26.82±4.97 27.21±5.15 14.52±3.51 15.32±3.31 155.36±75.12 154.98±78.03 t值 0.405 0.320 0.071 1.296 0.236 0.216 P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05组别 例数 PT(s) PCT(μg/L) CRP(μg/L)术前 术后24 h 术前 术后24 h 术前 术后24 h A组 75 16.28±4.23 16.89±4.35 25.21±8.24 26.48±9.01 83.98±6.87 105.99±6.13*B组 75 17.35±5.39 17.67±4.32 25.56±5.98 26.73±9.55 84.34±5.78 77.38±8.29*t值 1.352 1.102 0.298 0.165 0.347 24.031 P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 <0.05

2.4 并发症B组患者并发症总发生率显著低于A组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

正常人胸膜腔内每24 h内有500～1 000 mL的液体生成，胸膜腔内液体自毛细血管的静脉端再吸收，剩余的液体将通过淋巴系统回收到血液里，若全身或局部病变破坏了这种动态平衡，导致胸腔积液生成过快或吸收缓慢，则可出现胸腔积液，可导致患者出现心肺功能不全。由于胸腔积液患者病情较为危重且不稳定，因此对于其治疗的有效性与安全性为临床研究的重点课题。目前，临床对于胸腔积液患者主要采用积液引流的方式进行治疗，常规胸腔闭式引流术多采用粗硅胶引流管进行引流，对治疗疾病起着非常重要的作用，但也存在手术切口大、硅胶管引流粗硬、患者疼痛明显等缺点，患者同时易并发感染，且术后患者活动不适，从而导致依从性不佳，影响自身生活质量[5]。

中心静脉导管置管胸腔闭式引流术是近年来胸膜融合治疗的一种新方法，中心静脉置管柔软有弹性，具有管径小、创伤小、组织相容性好的优点，且操作安全，置管过程中患者无明显不良反应，不易形成气胸，术后不受睡眠姿势、活动的影响，其原则上1次穿刺即可达到有效控制胸腔积液的目的，从而减少患者因多次穿刺产生的疼痛，并最大程度上避免了交叉感染[6-7]。本研究中，两组患者引流总有效率、胸腔积液引流量、置管时间比较，差异均无统计学意义，但B组患者并发症总发生率显著低于A组，提示中心静脉导管置管胸腔闭式引流术可达到常规胸腔闭式引流术治疗的效果，同时可减少并发症的发生，与常规胸腔闭式引流术相比，具有较高的安全性。

本研究通过进一步分析APACHEⅡ评分与WBC、PLT、PT、PCT、CRP等生化指标发现，手术前后两组间APACHEⅡ评分、WBC、PLT、PT、PCT比较，差异均无统计学意义；但与术前比，术后B组患者CRP水平显著降低，A组显著升高，分析其原因可能是人体受到感染或组织损伤时，CRP会急剧上升，其作为一种急性期反应蛋白，可为机体激发免疫反应提供前提条件，清除入侵机体的病原微生物，以及损伤、坏死、凋亡的组织细胞；同时，其可反映出机体的应激状态[8-9]。而本研究中两组患者WBC、PLT、PT、PCT水平治疗前后无明显变化可反映出胸腔积液患者机体CRP变化不是由于凝血功能异常、感染、炎症等因素导致，可能与创伤、疼痛应激有关，且本研究中，B组患者CRP水平显著低于A组，提示相较于常规胸腔闭式引流术，中心静脉导管置管胸腔闭式引流术具有管径小的优势，可在不增加对胸腔积液患者机体影响的前提下，减轻患者应激反应。

综上，在对胸腔积液患者治疗中，中心静脉导管置管胸腔闭式引流术与常规胸腔闭式引流术具有相同的引流效果，且相较于常规胸腔闭式引流术，可减轻患者机体应激反应，减少并发症的发生，具有较高的安全性，值得临床推广。