分娩潜伏期实施硬膜外镇痛分娩对母婴结局的影响

关菊芬

（北京市怀柔区妇幼保健院麻醉科，北京 101400）

近年来，随着分娩镇痛技术的日益成熟，选择分娩镇痛的女性越来越多。硬膜外镇痛是当前分娩镇痛中常见用药方式，可根据产妇的实际情况适当调整用药剂量，该方式具有镇痛效果显著，舒适度与安全性较高的临床优势[1]。镇痛分娩应用比较成熟的时机是第一产程活跃期，即在宫口开至3 cm时开始实行硬膜外分娩镇痛，但该时期麻醉对第二产程产生的影响较大，易对产妇的体力、情绪均带来诸多不良影响，且应激反应强烈，从而影响母婴健康[2]。而潜伏期（宫口开至1～2 cm时）予以分娩镇痛，可显著提高产妇的耐受性，控制因疼痛引起的应激反应，对促进顺产非常有利，可在一定程度上降低剖宫产率[3]。基于此，本研究重点探讨了在分娩潜伏期实施硬膜外镇痛分娩对母婴结局的影响，现将研究结果作如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料按照随机数字表法将2019年2月至2020年10月北京市怀柔区妇幼保健院收治的120例头胎足月产妇分为对照组（60例）和观察组（60例）。对照组产妇年龄20～37岁，平均（28.80±8.19）岁；孕周36～40周，平均（38.88±1.08）周。观察组产妇年龄20～38岁，平均（29.12±8.31）岁；孕周36～40周，平均（38.92±0.91）周。两组产妇年龄、孕周等一般资料进行对比，差异无统计学意义（P>0.05），组间可进行对比分析。诊断标准：参照《妇产科学》[4]中的相关诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准者；无妊娠合并症，美国麻醉师协会（ASA）[5]Ⅰ ～ Ⅱ级者；符合硬膜外穿刺、阴道分娩指征者；胎位正常者。排除标准：合并严重心脑血管疾病、肝肾功能不全者；患有严重精神疾病、意识障碍者；有麻醉禁忌证者；临床资料有缺失者。产妇及家属均签署知情同意书，且本研究经北京市怀柔区妇幼保健院审核批准实施。

1.2 方法对照组产妇入院后完善各项基础检查，密切监测产妇与胎儿的心率（HR）、血压、血氧饱和度等指标，待产妇宫口扩张≥ 3 cm（活跃期）时，予以常规吸氧，开放静脉通道，指导产妇呈侧卧位，于产妇腰L2～3间隙行硬膜外穿刺，于头端置管3～5 cm，用胶布妥善固定，于硬膜外注射3 mL浓度为1.5%的复方盐酸利多卡因注射液[华润三九(雅安)药业有限公司，国药准字H20033542，规格：5 mL∶40 mg），观察产妇是否出现不良反应，若无任何不良反应，可行硬膜外导管给药 0.5 μg/mL枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054256，规格：5 mL∶250 μg）+1.48 mg/mL 0.143%的盐酸罗哌卡因注射液（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20163207，规格： 10 mL∶20 mg）混合液。然后给予产妇镇痛泵（装有上述麻醉混合液100 mL）进行镇痛，持续镇痛注射药量为6～8 mL/h，单次追加药量为4 mL，锁定时间 15 min。观察组产妇选择潜伏期实施硬膜外分娩镇痛，待产妇宫口开至1～2 cm时开始实施硬膜外镇痛，具体操作与对照组一致。宫口开全停止硬膜外给药，分娩结束后拔除硬膜外导管与镇痛泵，同时注意监测心电图、血压等。

1.3 观察指标①血流动力学指标。监测并记录两组产妇镇痛前（T0）、镇痛后30 min（T1）、镇痛后2 h（T2）、宫口全开（T3）时的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、HR水平，采用心率监测器监测HR水平，采用血压计检测SBP、DBP水平。②镇痛效果、镇痛药用量。采用视觉模拟疼痛量表（VAS）[6]评分评定给药15 min后产妇的疼痛程度，分值范围为0～10分，其中0分表示无痛，10分表示疼痛剧烈难忍，分值越高提示产妇的分娩疼痛感越剧烈；详细记录整个分娩过程所使用的镇痛药用量。③产程时间。包括第一产程、第二产程、第三产程时间。④母婴结局。详细记录助产分娩率、1 min新生儿阿氏（Apgar）[7]评分、5 min新生儿Apgar评分。采用新生儿Apgar评分法评定新生儿出生后的肌力、脉搏、对刺激的反应、外貌、呼吸等，7分以下提示新生儿可能存在轻度窒息，4分以下提示新生儿可能存在重度窒息，7～10分为正常。

1.4 统计学分析应用SPSS 21.0统计软件分析处理文中数据，两组产妇助产分娩率、中转剖宫产率为计数资料，用[ 例(%)]表示，行χ2检验；两组产妇血流动力学指标、镇痛效果、镇痛药用量、产程时间及新生儿Apgar评分为计量资料，用（±s）表示，行t检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学指标本研究中对照组和观察组分别有13、6例产妇中转进行剖宫产，中转剖宫产率分别为21.67%（13/60）、10.00%（6/60），经比较，差异无统计学意义（χ2= 3.064，P>0.05）,将其剔除后进行结果的数据统计分析。与T0时比，T1～T3时两组患者SBP呈先降低后升高趋势，T1时观察组显著高于对照组，T1～T3时两组产妇DBP呈先降低后升高趋势，T1时观察组显著高于对照组，T0～T3时两组产妇HR呈先升高后降低趋势，T1～T3时观察组均显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），两组产妇T2、T3时SBP、DBP比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表1。

表1 两组产妇血流动力学指标比较（±s）

表1 两组产妇血流动力学指标比较（±s）

注：与T0时比，*P<0.05；与T1时比，#P<0.05；与T2时比，△P<0.05。SBP：收缩压；DBP：舒张压；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa。

组别 例数 SBP(mmHg) DBP(mmHg)T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3对照组 47 118.32±7.45 114.02±6.11* 117.23±7.02#123.25±7.56*#△81.23±6.59 76.02±6.12*79.42±6.16#85.16±6.11*#△观察组 54 119.11±7.33117.58±6.23 118.21±7.06122.54±7.52*#△81.32±6.42 79.32±6.12 78.46±6.21*85.22±6.32*#△t值 0.536 2.890 0.698 0.472 0.069 2.703 0.778 0.048 P值 >0.05 <0.05 >0.05 >0.05 >0.05 <0.05 >0.05 >0.05组别 例数 HR(mmHg)T0 T1 T2 T3对照组 47 68.70±7.71 93.90±8.02* 89.78±7.92*# 79.45±8.10*#△观察组 54 70.30±7.56 80.81±8.03* 76.56±7.88*# 72.60±7.40#△t值 1.051 8.176 8.390 4.440 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 VAS评分、镇痛药用量给药15 min后观察组产妇VAS评分较对照组显著降低，镇痛药用量较对照组显著升高，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表2。

表2 两组产妇VAS评分、镇痛药用量比较（±s）

表2 两组产妇VAS评分、镇痛药用量比较（±s）

注：VAS：视觉模拟疼痛量表。

组别 例数 VAS评分(分) 镇痛药用量(mL)对照组 47 3.86±0.45 50.34±12.11观察组 54 2.11±0.33 66.12±14.23 t值 22.472 5.953 P值 <0.05 <0.05

2.3 产程时间观察组产妇第二产程时间较对照组显著缩短，差异有统计学意义（P<0.05），两组产妇第一、第三产程比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表3。

表3 两组产妇产程时间比较(±s, min)

表3 两组产妇产程时间比较(±s, min)

组别 例数 第一产程 第二产程 第三产程对照组 47 470.12±121.31 68.43±12.78 6.38±2.13观察组 54 465.22±120.11 61.11±24.31 6.45±2.01 t值 0.204 1.853 0.170 P值 >0.05 <0.05 >0.05

2.4 母婴结局两组产妇助产分娩率、新生儿1、5 min Apgar评分比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表4。

表4 两组母婴结局比较

3 讨论

自然分娩属于女性生育的正常生理过程，与手术分娩相比，自然分娩对母婴的伤害较小，产妇术后恢复较快，且新生儿并发症少，预后更佳。产妇分娩过程中不可避免的剧烈疼痛可导致绝大部分产妇产生焦虑、紧张情绪，增加母婴并发症的发生概率与产后抑郁症的发生风险。因此，产妇分娩镇痛对改善母婴结局意义重大。近年来，随着医学的不断进步与发展，硬膜外麻醉成为当前产妇无痛分娩的首选麻醉方式，但临床上对硬膜外镇痛分娩的时机选择上存在争议。

第一产程的分娩疼痛主要由子宫收缩、宫口扩张、子宫下段拉伸等多种因素共同作用所致；第二产程的分娩疼痛主要由胎头压迫会阴体、肛提肌及产道扩张所致；第三产程的分娩疼痛主要由侧切口、会阴裂口缝合所致。很多产妇由于无法耐受分娩疼痛而选择无痛分娩。以往临床主要选择第一产程活跃期，即在宫口开至3 cm时开始实施分娩镇痛，该时间点实施镇痛无法做到全程无痛分娩，产妇在经历第一产程的过程中，极易因疼痛升级而引起应激反应，甚至造成母婴损伤。潜伏期开始接受硬膜外镇痛后，可减轻产妇第一产程的疼痛，进而提高了产妇的耐受度，当进入活跃期时产妇则不会因宫缩快速扩张引起的疼痛而出现应激反应，整个分娩过程产妇能够通过自控镇痛积极配合医生，有效的配合使得第二产程明显缩短，进而改善分娩结局。

HR异常升高表明分娩过程中麻醉药物对产妇刺激较大，影响产妇生命体征；DBP、SBP水平变化较大提示机体的应激反应增加。有研究显示，与活跃期比较，选择潜伏期实施硬膜外镇痛可稳定产妇的血流动力学指标，显著降低产妇的血浆皮质醇指标，可最大程度上减轻因疼痛引起的应激反应，有助于产妇配合产科医生顺利完成分娩过程，可大大提高自然分娩成功率[8]。本研究中，观察组产妇T1～T3时各项血流动力学指标波动幅度较对照组小，表明选择潜伏期实施硬膜外镇痛分娩可稳定产妇血流力学。

宋佳等[9]研究结果显示，选择潜伏期实施硬膜外镇痛分娩，可提高产妇分娩舒适度，消除精神因素对体力、产程的消极影响，可大大减轻应激反应，促进宫缩规律扩张，预防宫口全开后对肛提肌的抑制作用，缩短产程，提高母婴安全性。本次研究结果中，观察组产妇给药15 min后VAS评分较对照组显著降低，镇痛药用量较对照组显著增多；两组产妇助产分娩率，中转剖宫产率，新生儿1、5 min Apgar评分比较，差异均无统计学意义，表明选择潜伏期实施硬膜外镇痛分娩会增加镇痛药物的使用剂量，但其镇痛效果较好，母婴安全性高。

综上，选择潜伏期实施硬膜外镇痛分娩会增加镇痛药物的使用剂量，但可维持血流动力学稳定，且镇痛效果较好，母婴安全性高，值得推广。但考虑本研究仍然有诸多不足，如样本容量较小等，故仍需进一步扩大样本容量，排除诸多影响因素，进一步提高本结论的科 学性。