强直性脊柱炎合并硬膜外血肿1例

刘泽平，范哲源，牛仁锐，饶少雄，柳万国，顾 锐

(吉林大学中日联谊医院 脊柱外科，吉林 长春130033)

强直性脊柱炎(AS)是一种可引起中轴骨和骶髂关节融合破坏的炎症性自身免疫性疾病[1]。AS累及脊柱时可导致颈椎融合僵硬及畸形，同时增加了脊柱脆性[2]，因此，AS患者发生脊柱骨折的风险较正常人显著增加，即使是轻微的创伤也会导致不稳定骨折,以及出现脊髓损伤。脊髓硬膜外血肿(SEH)是一种罕见的可导致神经功能损害和永久残疾的疾病，然而目前关于AS患者颈椎骨折合并SEH的病例鲜有报道，为此，本文报道1例AS颈椎骨折合并硬膜外血肿患者的诊治过程。

1 临床资料

1.1 一般资料患者男性，46岁，以“外伤后颈部疼痛伴活动障碍1天”入院。患者于10年前确诊强直性脊柱炎，后未行系统治疗。专科查体：患者平车推入病房，自带导尿管，强迫高枕卧位，颈椎僵直，颈、胸椎后凸畸形，活动明显受限。颈7棘突压痛、叩击痛阳性。双上肢主要肌力Ⅲ级，双下肢肌力0级。未见感觉平面。双侧肱二头肌和肱三头肌等生理反射均未引出。

1.2 辅助检查C反应蛋白10.68 mg/L、HLA-B27检测阳性。颈椎CT示(图1)：颈椎顺列整齐，曲度变直，椎体相互融合，部分椎间隙显示不清；颈7椎体及双侧椎弓根骨质见骨折线。颈椎MR示(图2)：颈5-胸1节段于T2W1可见椎管后缘低密度影，呈连续性压迫硬膜囊。相应节段髓内见高信号。结合病史、查体及相关影像学诊断为：强直性脊柱炎、颈部脊髓损伤、颈椎骨折(颈7)和硬膜外血肿、Frankel C级。

A:CT可见椎板骨折;B:CT可见椎休骨折 A:颈椎MR矢状位见硬膜外血肿；B.颈椎MR轴位见硬膜外血肿，压迫脊髓

1.3 术前准备患者入院后行手术治疗，推入手术室后，测量体温为39.1℃，痰多无法排出，纤支镜因体位无法吸痰，面罩高流量吸氧状态下血氧92%左右，麻醉师建议暂停手术。于病房监护高流量吸氧，后血氧下降至80%，征求患者家属同意及签字后，急行气管切开术，术后转至急危重症监护病房行进一步治疗。

1.4 手术过程待患者病情稳定后，行后入路颈胸椎全椎板切除血肿清除+椎弓根螺钉内固定植骨融合手术。术中于颈4-7节段双侧椎弓根螺钉内固定，以咬骨钳咬除C4棘突下缘、C5-T1棘突及T2棘突上缘。于C4-T1双侧关节突内缘以磨钻打磨椎板，形成凹槽，扩大骨窗，枪钳摘除黄韧带后，可见暗红色凝血块覆盖于脊髓表面。以神经剥离子将凝血块与硬膜分离，使用吸引器吸除凝血块后，冲洗并于双侧植骨床内植入适量自体骨。术中见硬膜完整。

1.5 随访情况术后继续给予抗炎、雾化、吸痰、营养神经等相关对症支持治疗，复查见内固定位置良好，术后一周患者主动要求出院，返回当地医院继续治疗。现已术后三个月，复查颈椎MR，如图3所示。随访患者家属，述患者现一般状态良好，已可自主咳痰，双下肢肌力无，上肢主要肌力Ⅳ级，仍在恢复中。目前仍在随访过程中。

A:颈椎MR矢状位;B:颈椎MR轴位

2 讨论

AS是一种慢性炎症性脊柱关节病，以骶髂炎和轴向关节病变为特征，并逐渐导致脊柱椎间融合和后凸。同时，由于广泛的韧带骨化使颈椎的弹性和适应性下降，骨性强直使椎骨骨量和骨质量下降，骨的脆性增加。因此骨折的阈值降低[3]，轻微的力即可引起骨折，其骨折发生率是正常人的7-8倍，AS中的脊柱骨折在影像学上可以大致分为三种类型：剪切性骨折、应力性骨折(或假关节)和椎体压缩性骨折。由于脊柱生物力学特性的改变，强直性脊柱炎脊柱骨折常累及脊柱三柱，但椎管内的游离骨碎片很少[3]。下颈椎和上胸椎交界处是正常颈椎前突和胸椎后突的移行区，当整个脊柱发生骨性强直后，头颈部外伤时该处承担的应力最大，致C6-7节段骨折脱位高发[4]，继而引起脊髓损伤、瘫痪乃至死亡等。AS患者脊髓损伤的患病率是普通人群的11倍以上[5]。几项研究表明，胸腰椎骨折的神经系统并发症发生率明显较高，从33%到58%不等，颈椎发病率甚至更高[6]。脊髓损伤可表现为脊髓挫伤、血肿、横断、骨折压迫脊髓或硬膜外血肿。而本例患者自述受伤经过为平地上不慎摔倒扭伤颈部(头颈部无外伤)，随即引起相应症状。同时，后凸畸形是AS患者的主要表现之一，严重的脊柱后凸，将导致上半身弯曲类似字母C，这类患者发生颈椎骨折时，基于其畸形的严重程度和骨折的不稳定性，处理起来将具有一定的挑战性[7]。获得AS患者良好诊断质量的磁共振图像在技术上也十分具有挑战性，严重的胸椎后凸会导致AS患者难以仰卧，甚至难以适应近距离磁共振扫描仪[3，8]。本例患者于我院行核磁共振扫描时，需由其他人托起下肢，方能使颈胸椎贴附于核磁共振床体上。其保守治疗方法包括轴向牵引、halo支架及支具治疗等，但颈胸支具及轴向牵引较易产生相关并发症乃至引起死亡，临床上应用较少[9]。AS患者的手术治疗目的为减压脊髓、复位、稳定脊柱等，通常选择颈椎前路或后路内固定术。

SEH是一种罕见的可导致神经功能缺损和残疾的疾病，每年发病率为0.1/10万人，而AS患者由于意外或医源性创伤致硬膜外血肿的发生率为10%-50%，高于普通人群[10]。AS合并SEH大部分位于背侧，通常跨越多个层面[3]。MRI示硬膜外血肿矢状面上大多呈梭形或椭圆形，T2WI示血肿与脊髓之间常可由一低信号线分隔[11]。尚不清楚为什么AS患者在脊柱外伤后容易出现硬膜外血肿的风险更高。一种理论认为，较硬的脊柱伴有弹性较低的椎旁脉管系统，容易破裂。此外，AS患者通常通过横向伸展牵引机制维持骨折，椎旁血管系统很容易因这种高度不稳定的损伤模式而破裂[12]。AS合并硬膜外血肿的病例较为少见，Albert Sii Hieng Wong等人曾报道过一例AS患者摔伤致颈椎骨折伴C2-T9脊髓硬膜外血肿，本例与之较为相似[13]。当AS患者发生脊髓损伤后出现神经系统症状时，合理的影像学如MRI等对硬膜外血肿的诊断有较大帮助，因此建议入院后完善相关MRI检查[14]。SEH确诊后，则需根据患者病情决定治疗策略。既往文献建议对脊髓压迫症状严重或脊髓压迫症状进行性加重的患者尽早实行手术治疗[11]。首选方法是手术清除血肿，解除脊髓致压因素，及时的诊断和手术可以使患者获得良好的预后效果[15]。同时建议在术前或术中纠正患者的凝血障碍，以防止脊髓硬膜外血肿术后复发并可改善长期预后[16]。该患者因合并硬膜外血肿，首要的治疗目的为血肿清除解除脊髓压迫。MRI抑脂相证实于C3-T1存在硬膜外血肿，且C7椎体骨折。MRI可检测到脊髓受压后的缺血状态及提高血肿的清晰度，这种缺血改变预示预后较差[17]。根据患者体位情况，硬膜外血肿及颈椎融合状态，经过会诊后选择后入路椎板切除清除血肿、植骨融合内固定术。长期AS患者的颈椎在生物力学上非常脆弱，故选择了长节段固定增强稳定性，于C5-T1椎弓根螺钉固定[18]。

AS患者围手术期应注意多方面的问题[15]，如：①气管插管困难：AS患者因体位受限致插管风险显著增加。本患者入院后，因AS伴脊髓损伤，致呼吸肌乏力，体位受限，致呼吸费力，痰多，血氧浓度下降。②神经监测：脊柱手术中，监测患者术中的神经系统状态是非常重要的[19]。由于AS患者存在明显的脊柱不稳，以及手术操作可能导致的严重并发症，因此对这类患者进行神经监测至关重要。③术中体位：无论是对于不稳定骨折的患者，还是对于所有AS患者，在手术室或ICU中正确放置AS患者的体位都是非常重要的，可以降低医源性损伤的风险。本患者摆放术中体位时因脊柱后凸严重，遂垫高胸腹部，同时手术台取头高脚低位固定，方能开展手术。④医源性骨折：由于AS患者严重的脊柱僵直，畸形矫正很大程度上依赖于椎体截骨术。而其脊柱周围缺乏支撑韧带结构，易导致医源性骨折[20-21]。

综上所述，AS合并SEH是一种临床上罕见的疾病，发病率低，预后较差。在诊断时，应先完善全脊柱CT检查和三维重建，以发现隐匿骨折。若存在神经症状，则应继续完善核磁共振检查，除此之外，若为下颈椎骨折同样应完善核磁共振检查，因其神经损伤和硬膜外血肿的发生率较高。掌握其临床及影像学特点，有助于早期诊断及治疗。在选择治疗方法时，应充分考虑骨折严重程度和累及范围、畸形评估、脊柱稳定性及术前、术后影像特征这4个关键性因素。其治疗方法尚需更多临床病例及统计学数据加以指导，相信随着对AS合并SEH报道的增多和了解，对其的认识会更加完善，可以在临床上取得进一步的治疗进展。