超声诊断肝包虫病1例及误诊原因分析

戴 婷,王 辉

(吉林大学中日联谊医院 超声科，吉林 长春130033)

1 临床分析

患者女性，61岁，上腹部不适半年，患者于半年前无明显诱因出现上腹部隐痛不适，无腹胀，无恶心呕吐，无寒战高热，无皮肤及巩膜黄染，既往有乙肝病史20余年，于当地医院诊断为肝囊肿，未系统诊治，为求进一步诊疗，遂入我院。入院后超声示：肝前右叶靠膈可见一巨大囊性包块，大小约10.8 cm×8.9 cm×8.4 cm，透声差，内可见细密点状回声，有流动感，囊内另见似条带样强回声堆积成团，随体位移动，内未见明显血流信号。超声提示：肝巨大囊性包块，不除外合并囊内出血。肝平扫+增强CT示：肝右叶可见巨大囊性肿块影，边缘清晰，大小约10.2 cm×8.4 cm×7.0 cm，囊内近背侧可见多发条带状等密度影，呈“飘带征”，周围似可见囊壁，增强扫描囊壁显示清晰，最厚处约1.5 cm，局部向外突出，未见明显强化，囊液未见强化。CT提示：肝右叶囊性占位，考虑肝包虫病可能性大，请结合临床。超声引导下穿刺活检，抽出了脓性液体，送病理未发现异常虫体结构及其他异性细胞。后患者行手术治疗，术中探查见肝右前叶靠膈可见一囊性肿物凸出肝脏表面，局部与膈肌粘连，穿刺针抽吸囊性肿物，抽出浅黄色囊液，行腹腔镜下肝囊性肿物部分切除，术中快速病理示：①囊肿壁：送检增生的纤维组织囊壁，内壁内见坏死，局部见少许肝细胞及灶状淋巴细胞。②囊内容物：送检组织内见坏死及钙化。囊性液体查脱落细胞，未见癌细胞。遂行腹腔镜肝囊肿开窗引流术。患者术后生命体征平稳，腹痛缓解后出院。慢性病理回报：囊肿壁及囊内容物：肝棘球绦虫囊肿(肝包虫囊肿)，与术前、术中诊断一致。

2 讨论

肝包虫病又称棘球蚴病，是人感染棘球绦虫的幼虫所致的慢性寄生虫病。本病呈全球性分布，主要流行于畜牧地区，为一种人畜共患性寄生虫病。人作为中间宿主，主要是食用了被虫卵污染的食物或者水，在消化过程中于肠道内幼虫破卵而出，穿过肠道固有层，到达血管或者淋巴管，运输到肝脏、肺或者其他器官，其中以肝脏发病较为多见，约占70%[1]。有文献报道肝包虫病25%表现为非典型的病灶[2]，随着诊断技术与方法的不断改进，大部分的肝包虫病已能够做出明确的诊断，而超声检查在肝包虫病灶的检出方面灵敏度较高，但是对肝包虫病的诊断特异度还有待提高[3]。误诊原因：本例患者无疫区接触史，且无长期狗羊等动物接触史，仅半年前无明显诱因出现上腹部隐痛不适，当地诊断为肝囊肿来我院进一步诊治。我院超声检查为肝囊肿合并囊内感染出血。患者的常规血液学检查无明显异常。CT检查示肝包虫病可能性大，回顾超声检查结果，肝内囊性回声内见细密点状回声漂浮，呈“落雪征”，原诊断为囊内感染出血可能，现可认为囊内点状回声为包虫沙可能性大，由于对该病认识不足，接触肝包虫病患者较少，缺乏对肝包虫病的研究，且该患者无疫区接触史及动物接触史、无明显临床症状、常规血液学检查无异常、针对诊断肝包虫病的血清学及病原学检查不作为常规检查，故导致对该病的误诊。肝包虫病与肝囊肿合并囊内出血感染鉴别相对困难，尤其单发病灶，其二者超声表现无特异性，但通过询问患者病史、血液学及CT等相关检查不难诊断。当肝包虫病灶实变时，超声的鉴别诊断就变得更加困难，观察病灶内是否有子囊痕迹或囊壁有无钙化对实性肝包虫病灶的检出有一定的帮助[4]，此时应考虑与肝脏其他良恶性病变进行鉴别。肝囊肿伴囊内出血感染的超声表现与肝包虫病伴感染经超声引导下穿刺均可抽出脓性液体，此现象更容易误导诊断，因当虫体死亡时，快速病理可未发现异常虫体结构及其他异性细胞，与肝囊肿伴出血感染难以鉴别。特别注意肝包虫病不建议超声引导下穿刺，因其容易发生种植，并且有感染可能，所以治疗前的诊断尤为重要。

图1 肝巨大囊性包块，大小约10.2 cm×8.4 cm×7.0 cm，透声差

图2 囊内可见细密点状回声漂浮，另见条带样强回声堆积，随体位移动

肝包虫病的临床症状主要取决于该囊性包块的大小、位置、与周围组织的关系(有无压迫或侵犯)及有无并发症出现。单发的、体积较小的肝包虫病一般无明显临床症状，仅在其发展为巨大囊性包块时，患者可出现一定程度的上腹部不适或季肋部触诊稍有隆起，且有囊性感。体积较大或多发肝包虫病，其发生部位及与周围组织的关系决定患者的临床症状，当囊性包块压迫胆管时，可出现黄疸症状；当压迫下腔静脉时，可引起静脉回流受阻，严重者可出现腹水症状；当压迫胃时，患者可出现恶心、呕吐、食欲不振、有饱腹感等症状；当膈肌受压时，患者可出现呼吸困难症状。门静脉受压时，可出现门静脉高压及相对应的一系列临床症状。肝包虫病亦可引起贫血及体重减轻等临床症状。肝包虫病的临床表现对诊断该病具有重要指导意义，但其临床表现无明显特异性，对疑似患者询问有无疫区接触史及相关流行病史尤为重要。

超声是诊断肝包虫病检查的首选方法，肝包虫病声像图表现为(1)单纯囊肿型：肝内孤立囊肿，囊内可见细密点状回声漂浮(包虫沙)，呈“落雪征”。(2)多囊型：呈现“囊肿囊”征象。囊间隔逐渐变厚，形成蜂窝状型。(3)内囊分离型：囊内子囊或孙囊破裂感染，大囊内可见卷曲、不规则强回声带飘动。囊壁均可发生强化，当囊内虫体死亡后，内容物发生钙化，囊内可出现不均质低回声或不规则强回声。组织坏死肌化后，囊内出现不均质强回声。CT 检查是诊断肝包虫病的常用方法，可对囊肿精确、清晰地定位，并且能够清楚地显示囊肿的大小、数目、外生囊、子囊、囊膜分离、是否钙化及毗邻关系等，准确率较高，相关文献报道其对肝包虫囊肿的诊断准确性可达 100%[5]。免疫学检查以包虫液皮内实验及补体结合实验阳性作为判断指标之一，但是若虫体已死或者囊肿被破坏，其诊断价值不高[6]。疑似肝包虫病患者亦可行免疫学检查及血清学检查诊断：(1)卡索尼皮内试验，准确率达90%-95%，用囊液做皮内注射。(2)补体结合试验，特异性较高。(3)间接凝血试验，常与卡索内皮试验联合应用，假阳性少，使诊断符合率大大提高。

因此，超声检查用于肝包虫病诊断具有重要意义，能明确包虫囊的内部结构、寄生部位、数量及存在并发症，对于肝包虫病灶的检出比较灵敏，但对其诊断的特异性还有待进一步提高[7]。只有不断总结经验教训，才能提高对肝包虫病的认识及超声诊断。