髂静脉血栓后综合征早期腔内治疗的时机研究

周斌，陈国君，朱凤，余翀，刘腾俊，尚丹

1.同济大学附属东方医院血管外科，上海 200120；2.华中科技大学同济医学院附属协和医院血管外科，湖北 武汉 430022

髂静脉血栓后综合征(post thrombosis syndrome，PTS)是下肢深静脉血栓形成(deepvein thrombosis，DVT)的类型之一，常表现为静脉反流、梗阻导致的肢体肿胀，淤滞性皮炎或静脉性溃疡。抗凝联合压力疗法仍是治疗此类的基础，对于符合一定条件的病人，通过支架植入再通静脉或纠正梗阻性髂静脉病变可明显缓解症状，逐步为广大血管外科医师所接受[1-2]。目前对髂静脉PTS的干预时机多数为6个月以上的稳定血栓，但亦有许多研究指出，多数DVT病人的血栓在更早的时间内已经趋于稳定。最新的美国胸科医师学会(ACCP)-10指南指出，对于血栓高危因素已排除的DVT病人，可以考虑只给予3个月的抗凝治疗[3]。本研究回顾性分析了华中科技大学同济医学院附属协和医院收治的部分髂静脉PTS病人资料，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

研究纳入2017年10月至2019年10月期间华中科技大学同济医学院附属协和医院收治的髂静脉PTS病人，剔除其中随访不足1年者，共56例，其中男性21例，女性35例，年龄36～69岁，依据DVT诊断后时间是否达到6个月分为早期干预组(≤6个月)和对照组(>6个月)。两组病人均主要表现为不同程度的慢性下肢静脉功能不全症状，包括患肢疼痛、水肿、患肢静脉曲张、色素沉着及溃疡等，具体情况见表1。病人接受支架植入手术标准：(1)临床-病因-解剖-病理生理(CEAP)分级为C4级及以上；(2)有明确的DVT病史并且接受正规的抗凝治疗3个月以上，D-二聚体正常范围；(3)有明确的术中静脉造影提示髂静脉受压≥50%，伴有侧支循环血管显影；(4)股静脉流入道完好；(5)病人及其家属同意行手术治疗[2，4]。排除标准：(1)DVT急性期，或DVT后未接受正规抗凝治疗者；(2)盆腔彩超、CT或MR提示存在盆腔占位者；(3)存在心、肺、肝、肾功能不全病人，无法耐受手术；(4)血栓累及下腔静脉；(5)对造影剂过敏或有抗凝禁忌病人。

表1 病人的基本状况

二、治疗方法

病人于局麻下取平卧位，同侧股静脉顺行穿刺，置入6F血管鞘，经鞘造影确认诊断及病变部位，导丝配合导管通过狭窄或闭塞段，造影明确诊断后测量，12 mm以下使用Mustang 球囊，12～18 mm选用XXL球囊(美国Boston Scientific 公司)进行序贯扩张狭窄闭塞段后植入Wallstent支架(美国Boston Scientific 公司)。支架直径大于髂静脉正常段直径1～2 mm，长度需完全覆盖病变段。对于位于髂-下腔静脉交界处病变，适当控制支架进入下腔静脉长度在10～20 mm，尽量不触及下腔静脉对侧壁为宜。支架放置后根据造影确认支架张开是否良好，必要时进行后扩张(图1)。术后均予以口服利伐沙班(20 mg，每天1次)抗凝维持至少3个月，并规范穿戴弹力袜。对于早期干预组病人，加做肺动脉造影确认治疗过程中无肺栓塞发生。

图1 血栓后遗症病人 A.术前造影；B～C.球囊扩张；D.支架植入术后

三、评价与随访

术后抗凝3个月，复查下腔静脉CT静脉造影(CTV)，对于CTV有疑问的病人进一步行下肢静脉造影明确诊断。记录并比较：病人术前及术后Villalta评分变化情况，术后并发症(包括静脉血栓栓塞症、穿刺点并发症、血管破裂、手术相关感染等)和死亡的发生情况。

四、统计学方法

结 果

两组病人造影发现完全闭塞7例，部分闭塞49例，均顺利开通，技术成功率为100%。大部分病人腔内治疗后肢体疼痛得到明显缓解或消失，见表2。

病人随访12个月，两组术后3、6、12个月通畅率比较差异无统计学意义(P>0.05)；各随访点的Villalta评分均低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；两组病人在术后各个时间点的Villalta评分变化值差异无统计学意义(P>0.05)，详见表2。

表2 病人术后情况

无死亡病人，围术期未发生静脉血栓栓塞症、穿刺点并发症、血管破裂、手术相关感染等严重并发症。早期干预组病人亦无肺栓塞发生。

共有4例病人于随访期内出现髂静脉狭窄，早期干预组和对照组各2例。其中3例于置管溶栓后再通，随访至1年后无再狭窄发生；1例对照组病人溶栓后发现支架形态不佳，远端与髂静脉形成折角，再次植入支架后随访至6个月出现支架内血栓，予以保守治疗。

讨 论

髂静脉血栓病人的病理改变往往同时合并有血管腔内血栓性改变和血管外压迫性改变。Virchow提出左下肢 DVT的发病率明显高于右下肢，并认为这种现象是左髂总静脉受前方右髂总动脉压迫的结果。May等[Angiology,1957,8(5):419-427.]在尸体解剖时发现，部分人群左髂静脉腔内存在粘连结构；进一步的研究发现髂静脉狭窄>70%时，DVT的发病率显著升高[5]。

多数指南对于急性期髂静脉血栓仍然建议以抗凝治疗为基础，然而在单纯抗凝治疗后，多数病人的血栓不能完全溶解，转入PTS期，表现为下肢顽固性肿胀、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、淤滞性溃疡等。这类髂静脉PTS病人留待血栓机化完全后，进行二期处理。目前髂静脉PTS病人的主要治疗方案包括保守治疗(压力治疗、运动训练、抬高肢体等)、开放手术(Palma-Dale 术、髂动脉悬吊术、人工血管旁路术等)、腔内治疗 (支架置入等)。其中腔内治疗因其创伤小、疗效较好而逐步成为常规的治疗方案。但目前髂静脉PTS的诊断和干预时机仍无定论，除了结合病史，D-二聚体等实验室指标外，还需依赖彩色多普勒超声、腔内超声、静脉造影、磁共振静脉成像、多层螺旋CT血管造影等影像学检查。

传统观念认为DVT需要抗凝6个月以上，ACCP-10指南提出，如果没有持续的高危因素，3个月的抗凝治疗后可以根据病人的实际情况考虑终止抗凝。多数学者也建议二期腔内治疗的时间在6个月以后[2， 6]，但对于仅需抗凝治疗3个月的病人，血栓是否稳定至可以提前接受腔内技术治疗、解除髂静脉压迫并无相关研究。本研究尝试将二期腔内治疗的时间缩短为3～6个月之内，通过早期解除髂静脉压迫，有助于病人早期改善症状，减少PTS发生率，降低血栓复发风险。

本研究采用回顾性对照研究，结果提示对于接受正规的抗凝治疗3～6个月，在D-二聚体恢复正常值后，提前接受髂静脉支架植入的病人和抗凝治疗6个月后植入支架的病人相比，两组病人在Vallalte评分下降程度和通畅率上差异无统计学意义；同时本研究中早期接受干预的髂静脉PTS病人，与现有回顾性研究报道的通畅率基本一致[7-8]。早期干预组在治疗过程中静脉血栓栓塞症、穿刺点血肿、血管破裂、手术相关感染以及肺栓塞等并发症发生率与对照组比较无显著上升，证实髂静脉PTS病人早期接受髂静脉支架治疗是一种较为安全的方案。

已有许多研究证实早期导管接触溶栓或经皮机械碎栓对于急性中央型DVT病人有较好的疗效[4， 9]，并且开始尝试探索清除血栓后一期植入支架解除静脉压迫或狭窄。现有研究多认为在彻底清除血栓的基础上，髂静脉支架对这类病人的治疗是有效而且安全的[10]。但真实世界的研究中，未接受一期植入髂支架的DVT病人目前仍占绝大多数。对于这类病人如需要二期植入髂支架，则需要延长其抗凝治疗的总时间；在其等待支架植入期间，因髂静脉压迫情况未解除，血栓复发或出现肢体症状的风险始终存在。本研究提示对合适的髂静脉PTS病人，腔内治疗解除髂静脉狭窄，进行支架植入的时机可适当提前。从而缩短病人治疗时间，提前改善病人肢体症状，减少病人痛苦，且不增加治疗风险。

髂静脉PTS的诊治是个综合性问题，在诊疗过程中需要整体观念。髂静脉PTS病人应当结合病史，对实验室和影像学资料做充分评估后做出治疗方案。对于合并严重下肢静脉回流障碍症状的病人，早期干预解除髂静脉狭窄，有助于减轻症状，改善生活质量。

受限于支架治疗的固有局限，尤其是当慢性血栓形成延伸到髂静脉水平以远，累及股深静脉时，支架往往难以获得足够的血流量，增加支架内在狭窄或再次血栓的风险。同时支架跨过髋关节后，长期处于运动应力状态，增加支架移位、变形、折断风险[11]。本研究仅纳入了血栓局限于髂静脉的病人，对于病变范围更广的PTS，其干预措施和时机仍需要进一步研究。