术前控制营养状态评分评估胰十二指肠切除术后病人短期预后的临床价值

苏洋，丁佑铭，陈辰，熊豪，吴英珂，周瑜

武汉大学人民医院肝胆腔镜外科，湖北 武汉 430060

胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)是治疗胰头癌、壶腹周围癌及十二指肠乳头癌的标准术式[1]。随着外科技术的发展和围手术期的管理水平的提高，PD术后病人的生存率及生活质量明显改善。然而，由于手术的复杂性和受累器官的特征，术后并发症及病人生存率仍然是临床医生关注的重点问题。术后病人并发症及生存率与术前机体营养和免疫状况之间的关系已有报道[2]。近年来，控制营养状态(controlling nutritional status，CONUT)评分作为一种新的营养状态评分系统，它是应用血清白蛋白浓度、总淋巴细胞计数和总胆固醇浓度进行综合评分。有研究[3-5]表明， CONUT评分与许多慢性疾病及恶性肿瘤的临床预后密切相关。目前CONUT评分与PD术后病人预后的关系研究较少，本研究拟初步探讨术前CONUT评分与PD术后病人短期预后之间的关系。

资料与方法

一、研究对象

回顾性收集2017年4月至2021年4月间在武汉大学人民医院就诊且行PD治疗的86例病人。纳入标准：(1)年龄>18岁；(2)行PD治疗且术后病理确诊为胰头或壶腹周围恶性肿瘤；(3)临床资料完整。排除标准：(1)排除同期行保留幽门的PD或姑息性手术等其他手术方式；(2)合并其他部位原发性恶性肿瘤；(3)具有严重器质疾病。

二、CONUT评分相关参数及分组

根据Ignacio等[6]对CONUT评分的定义及分类，收集病人术前1周内的血液指标，包括血清白蛋白、总外周血淋巴细胞计数和总胆固醇，均采用西门子ADVIA2400全自动生化分析仪进行检测，根据其数值进行评分并进行分类(表1)。使用受试者工作特征(ROC)曲线评估CONUT评分和严重并发症之间的关系，计算出曲线下面积(AUC)，并由此得出CONUT评分的最佳截断值。CONUT评分评估严重并发症AUC为0.682，95%CI(0.512，0.852)，见图1。由此得出CONUT评分截断值，以此将本文病人分为高CONUT评分(≥4分)组(高CONUT组，26例)和低CONUT评分(<4分)组(低CONUT组，60例)。

表1 控制营养状态(CONUT)评分

图1 控制营养状态评分评估严重并发症受试者工作特征(ROC)曲线

三、临床指标收集

(1)一般资料：性别、年龄、原发疾病、术前美国麻醉医师协会(ASA)分级、术前合并疾病(高血压或糖尿病)及术前胆道引流情况；(2)术前血液指标：术前血常规、术前生化；(3)术中资料：手术时间及术中失血量；(4)术后资料：术后常规病理资料、术后住院天数、术后并发症发生情况。病人术后并发症的诊断以国际胰腺外科研究组(ISGPS)制定的共识为标准[7-9]。并发症分级采用Clavien-Dindo分级系统，将严重程度为Ⅲ级及以上并发症定义为术后严重并发症[10]。

四、统计处理

结 果

一、一般资料

本研究共纳入86例行胰十二指肠切除术病人，其中男性51例，女性35例；年龄(63.9±9.1)岁，年龄范围为43～80岁；高CONUT组病人的术前白蛋白水平较低CONUT组显著降低，而高CONUT组病人中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)显著高于低CONUT组(均P<0.05)。年龄、性别、术前ASA分级、术前合并症、术前其他的生化检查结果及肿瘤来源、病理学结果、手术时间及术中出血量等方面两组差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

表2 高控制营养状态(CONUT)评分组与低CONUT组病人一般资料比较

二、术后并发症发生情况

高CONUT组病人发生胆漏、胰瘘、感染、出血、胃排空障碍以及所有并发症的概率均高于低CONUT组，但差异均无统计学意义(均P>0.05)。高CONUT组病人术后发生严重并发症的概率显著增加 (P=0.017)，见表3。

表3 高控制营养状态(CONUT)评分组与低CONUT组病人术后并发症发生情况比较[例(%)]

三、两组病人术后住院时间、转入ICU及住院期间死亡率情况

高CONUT组病人转入ICU的概率高于低CONUT组，但差异无统计学意义(P>0.05)。高CONUT组与低CONUT组的中位术后住院时间分别为26.5 d 和22.0 d，且两组术后住院时间差异有统计学意义(Z=6.682，P=0.010)。高CONUT组病人住院期间死亡的概率明显增加(P<0.05)。

讨 论

PD是腹部外科手术最复杂的手术之一，其手术范围广、创伤大、吻合口多，术后极易出现并发症。据相关文献报道，PD术后并发症发生率为30%～60%[11-12]。因此，探讨有效的指标从而预测PD术后并发症的发生显得尤为重要。本研究通过对86例病人的术后并发症及术后住院时间的分析发现，术前高CONUT评分是PD病人术后严重并发症发生的危险因素，术前高CONUT评分的病人术后并发症发生的概率增加。此外，术前高CONUT评分的病人术后住院时间明显延长且住院期间死亡率明显增加。

CONUT评分是评估病人营养及免疫状态的有效评分系统，通过三个参数简单计算得出，即血清白蛋白、总胆固醇浓度和总外周血淋巴细胞计数。CONUT评分与病人营养状况相关，可用于住院病人的营养不良筛查。血清白蛋白水平可以反映营养状况和全身炎症反应，相关研究报道，低白蛋白血症与多种恶性肿瘤的不良预后密切相关[13-14]。此外，胆固醇是细胞膜的重要组成部分，细胞膜参与多种生物信号通路，肿瘤细胞对胆固醇的摄取增加可能导致低胆固醇血症，从而影响传递跨膜信号的能力[15]。总胆固醇与各种恶性肿瘤进展、病人生存率密切相关，很多研究均报告总胆固醇与恶性肿瘤风险之间呈负相关[16]。外周血淋巴细胞计数是反映机体免疫和营养状况的指标，T细胞可以通过启动细胞免疫反应，从而抑制癌细胞增殖、侵袭和迁移[17]。相关文献已有报道，术前低淋巴细胞计数与多种恶性肿瘤病人的不良预后密切相关[18]。这些发现表明CONUT评分可能是评估胰头癌及壶腹周围癌病人术后预后的有效指标。然而，目前CONUT评分与胰头癌及壶腹周围癌PD术后并发症的关系仍未阐明，相关的文献报道仍较少。Kato等[19]研究发现，术前CONUT≥4分是胰腺癌病人术后总体生存率的独立危险因素。本研究发现，高CONUT组病人NLR显著高于低CONUT组，由于CONUT评分与NLR均用到病人的淋巴细胞计数，因此该结果与预想结果一致。Utsumi等[20]研究发现，术前CONUT评分≥4分是PD术后胰瘘的独立危险因素。本研究发现CONUT组病人发生胆漏、胰瘘、感染、出血、胃排空障碍及所有并发症的概率均高于低CONUT组，但差异无统计学意义，可能是由于样本量不够大。高CONUT组病人术后发生严重并发症的概率显著增加(P<0.05)。病人一旦出现严重并发症(Clavien-DindoⅢ级及以上)，往往需要外科、内镜及放射介入等治疗，严重影响病人的预后。此外，本研究发现高CONUT组病人术后转入ICU治疗的概率较低CONUT组高，但差异无统计学意义，仍需在更大的样本中验证该结论。因此，CONUT评分对临床医生有很好的指导价值，术前高CONUT病人应尽早进行营养干预，需要更为严格的围手术期管理，以降低病人术后严重并发症的发生概率，从而改善病人的预后。

本研究存在一定的局限性，第一，本研究是回顾性单中心研究，且样本量较小；第二，本研究探讨的是病人短期预后，并未对病人长期生存率进行统计分析；第三，本研究未将CONUT评分与其他评估病人预后的指标进行比较分析，如：预后营养指数(PNI)、改良格拉斯预后评分(mGPS)等。因此，未来需要进一步在大样本、多中心、前瞻性研究中进行验证，以及对病人的生存率进行长期随访，以更好地了解CONUT评分对PD术后病人预后的预测价值。

综上所述，CONUT评分可作为PD术后预后判断的简便有效的临床指标。CONUT评分反映病人营养、免疫状态，对于CONUT评分高的病人，早期进行有效干预，有望改善病人术后预后。