重症急性胰腺炎及腹腔感染所致腹腔开放病人的营养支持

杨栋梁，王文越，陈晨，陈芬，姚丹华，周致圆，王鹏飞，李幼生

上海交通大学医学院附属第九人民医院普通外科，上海200011

腹腔开放(open abdomen，OA)疗法是指腹部手术后计划性的不缝合皮肤筋膜，维持腹腔敞开或采用临时关腹技术关闭腹腔，以求能够达到有效、迅速地降低腹腔压力，充分引流和清除腹腔坏死感染组织，及时止血，改善腹腔内组织器官灌注等目的[1-2]。OA疗法经过数十年的发展，其临床应用中仍存在许多难点[3]。营养支持疗法与OA疗法均是现代损伤控制性外科理念重要的组成部分，大量的研究证实营养不良是病人不良预后的独立危险因素[4-5]，OA病人处于高分解、高代谢、低合成状态，病人蛋白质消耗增加，组织瘦肉体进行性减少，导致病人免疫功能下降，感染迁移，伤口延迟愈合[6]，因此如何在此类病人中给予有效合理的营养支持将直接决定病人预后。目前关于OA病人营养支持方式尚无统一的临床实践指南，肠内营养(enteral nutrition，EN)是危重病人最佳的营养治疗方式，不仅符合生理需求，还经济有效，但OA病人多因肠道暴露、水肿、腹腔感染、肠道血流障碍等因素导致肠道功能障碍，目前普遍接受的理念认为对于超过7 d仍无法应用EN的重症病人给予补充性全肠外营养(supplementary total parenteral nutrition，sTPN)，但在OA病人中此类研究尚较少。本研究回顾性分析我中心25例因重症急性胰腺炎、腹腔感染行OA的病人营养支持情况，以期为后续临床实践提供一些参考。

资料与方法

一、一般资料

回顾性纳入自2016年1月至2020年12月上海交通大学医学院附属第九人民医院普外科重症监护室所收治的因重症急性胰腺炎和腹腔感染行OA治疗的病人25例。根据病人入院前28 d内营养支持方式[是否应用全肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)]将病人分为EN组(8例)和EN+TPN组(17例)。

二、治疗方法

所有病人均在第一时间内完成胸腹部CT、血常规、凝血常规、肝肾功能、血栓弹力图、电解质等检查。在积极腹腔引流基础上给予联合抗感染治疗，并根据细菌培养和药敏实验结果调整抗感染方案，对合并循环、呼吸、肾脏等功能障碍病人给予血管活性药物、呼吸机、连续肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy，CRRT)等支持治疗。针对OA病人的伤口管理，早期选择与开放创面大小合适的真空负压封闭引流(vacuum assisted closure， VAC)，给予恒定负压真空吸引，以减少肠管暴露，减轻肠道水肿，降低肠漏风险并控制创面感染，待腹腔感染较前明显控制给予确定性关腹、开放创面植皮或腹壁重建等进一步处理。所有病人营养支持均首选EN，根据病人胃肠道功能恢复情况、循环状态、感染控制等情况决定EN开启时机，首先给予10%葡萄糖水，无明显不良反应后根据病人个体情况更换为不同的预消化型肠内营养制剂。EN喂养途径包括口服、鼻胃管喂养、鼻肠管喂养、胃造瘘、空肠造瘘或经瘘口喂养等方式。所有OA病人均通过能量消耗间接评估系统评估病人个体化营养需求，并根据此结果制定营养支持目标热卡剂量，蛋白供给量为1.2～1.5 g·kg-1·d-1。每日常规评估病人营养摄入量，预期7～10 d内单纯EN无法达到目标剂量70%的病人给予增加TPN支持，期间逐步增加EN剂量，一旦达标立即停用TPN。TPN配方由葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素、微量元素、电解质、不饱和脂肪酸等组成。参照美国内科医师协会指南，OA病人住院期间血糖控制在7.8～11.1 mmol/L[7]。

三、观察分析指标

详细收集并记录病人年龄、性别、原发病、合并症及血常规、凝血常规、肝肾功能、电解质、心功能等结果，评估并记录病人急性生理与慢性健康Ⅱ评分(APACHEⅡ)，营养风险筛查2002(NRS2002)评分，静息能量消耗(resting energy expenditure，REE)，记录病人热卡摄入量至目标量70%所需时间，并参照2012版欧洲危重病协会指南记录病人胃肠道功能障碍发生率，其中包括食物不耐受综合征、腹腔高压、腹泻、胃潴留及消化道麻痹[8]。记录病人住院期间并发症、住院时间等预后数据。

四、统计学方法

结 果

一、两组病人一般临床资料比较

两组病人年龄、性别、体质量指数、原发病、合并症、肝肾功能、感染指标、营养及病情严重评分、以及入院前手术次数及器官功能障碍差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组病人一般临床资料比较

二、两组病人热卡达标率比较

第5天起，EN组热卡达标率显著低于EN+TPN组(P<0.05)，至第15天两组病人热卡达标率均为100%，见表2。EN组热卡达标时间为(9.8±4.6) d，EN+TPN组为(6.1±1.3) d，两组比较差异有统计学意义(P=0.005)。

表2 两组病人热卡达标率比较[例(%)]

三、两组病人胃肠道功能障碍发生率比较

EN应用过程中，EN组消化道麻痹发生率显著低于EN+TPN组，差异有统计学意义(P=0.024)，两组病人其他胃肠道功能障碍发生率比较，差异均无统计学意义，见表3。

表3 两组病人胃肠道功能障碍发生率比较[例(%)]

四、两组病人住院期间预后指标对比

EN组住院总费用显著低于EN+TPN组，差异有统计学意义(P=0.045)。两组死亡率差异无统计学意义(P>0.05)。两组总住院时间、ICU住院时间差异也无统计学意义，见表4。

表4 两组病人住院期间预后指标对比

讨 论

重症病人中约有60%会合并不同程度的胃肠道功能受损，导致营养不良普遍存在于重症病人中[9-10]。OA病人水电解质丢失及蛋白消耗明显增加，难以经口摄入足量营养，导致此类病人营养状态难以维持、肠黏膜屏障功能受损，进而出现免疫力下降，肠道菌群移位，感染难以控制并形成恶性循环[11-12]。因此，在OA病人中胃肠道既是起病的源头，又是进一步脏器功能损伤的主要靶器官。近年来，EN理念深入人心，发展极为迅速，大量文献表明，EN在有效改善重症病人营养状态的同时还能有效地保护病人肠黏膜屏障，改善病人免疫功能，进而改善病人预后状态[13-14]。因此，EN是打破OA病人疾病恶性循环的重要措施，但在临床中尚存在较多思维上和实践上的制约因素。

OA病人多存在肠漏、感染、腹腔出血、肠道水肿等多种多样的EN“禁忌证”，导致医生更加倾向于TPN作为此类病人初始营养支持手段，或“浅尝辄止”地使用EN后便增加TPN，以求更早给予病人足够的热卡、蛋白、微量元素等。2016版拯救脓毒症运动指南系统性评价分析早期TPN或EN+sTPN与单独EN喂养对病人预后的差异，发现早期TPN或EN+sTPN并不能降低病人死亡率及感染风险，反而会增加ICU住院时间；同时指南进一步对早期EN不耐受的病人TPN或sTPN的应用时机进行了系统分析，发现7 d内应用TPN或sTPN对病人死亡率无益，反而会增加感染风险并导致病人住院费用增加，因此指南推荐对于感染性休克病人早期尽量启动EN，并且建议对于早期EN不耐受的病人，在最初7 d内不使用TPN或sTPN，而是给予静脉应用葡萄糖，并逐步增加EN剂量[15]。本研究结果也显示，虽然EN联合TPN能提供更多能量供给，更早地实现喂养目标，但并未改善病人预后，反而EN组入院后住院费用显著低于EN+TPN组，同时EN组血流感染比例(12.5%)亦低于EN+TPN组(47.1%)，但差异无统计学意义，可能与本研究样本量较少有关。此外，TPN也被证实容易导致肠道黏膜萎缩，肠道菌群移位，胆汁淤积，呼吸道感染增加[16-17]。

21世纪初Mckibbin等[18]首次在OA病人中应用EN，因考虑到水肿的肠管，至第27天才初次给予EN，但至第31天便实现目标喂养量。随后越来越多的研究证实，OA病人可以安全有效地给予EN喂养，不是EN的禁忌证，EN在OA整个治疗过程中起到重要作用，不仅可以帮助维持肠道功能的完整性，还具有促进腹腔筋膜关闭，减少并发症发生，改善病人预后的作用[19-21]。我们在临床实践中发现，多发消化道瘘导致的消化道连续性受损是OA病人应用EN最大的“拦路虎”，尽管所有OA病人最终均能成功实施EN喂养，但EN+TPN组3例病人因多发消化道瘘初始直接给予TPN后逐步过渡至EN，其余22例病人均初始EN喂养。腹泻和消化道麻痹是最常见的喂养并发症，其中消化道麻痹尤为严重，EN+TPN组多数病人因此添加应用TPN，考虑主要原因为肠道水肿、扩张及菌群紊乱导致的肠道功能严重受损有关，但通过给予VAC覆盖暴露的肠管、脱水、添加益生菌等治疗后症状均有好转。其中最为关键的VAC技术不仅可以有效地降低腹腔压力，引流感染、减轻肠道水肿、降低肠空气瘘发生风险[22-23]，还可通过换药期间观察肠管状态评估病人EN耐受情况并及时调整营养支持方案。本研究纳入的所有病人均有食物不耐受综合征表现，即喂养72 h后仍无法达到目标剂量的70%，虽然此类病人EN启动时机和达标时间远长于一般重症病人(48 h内启动)，并在启动72 h后达标的理想状态，但本研究结果显示OA病人低喂养水平并不导致病人预后恶化。一般认为，重症病人起病3 d内为应激高峰期，此阶段给予允许性低喂养不仅没有明显弊端，反而可能通过限制热卡摄入刺激机体自噬水平，启动细胞内免疫防御机制，从而降低感染发生风险[24]。OA病人病程迁延，并发症多，有其特殊性，相关研究在此类病人中研究较少，因此世界急诊外科学会(WSES)指南推荐OA病人在复苏完成并维持血流动力学稳定后，应立即开启早期EN，并根据病人耐受性逐步增加EN剂量[25]。

综上所述，EN在OA病人中具有充分的安全性和可行性，相比于单纯应用EN，额外添加TPN虽然喂养目标更早实现，但并不能令病人获益，反而会增加病人住院费用。因此，“if the gut works，use it”，这也与近年来重症领域越来越受重视的“less is more”理念不谋而合。但EN在OA病人中的临床实践仍存在较多难点，仍需进一步深入探讨。