四妙白虎汤加减结合秋水仙碱片治疗湿热蕴结型急性痛风性关节炎疗效及对炎性指标的影响

胡 青，戴 冰，徐文峰，黄 莉，肖望重

(湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007)

1 资料与方法

1.1诊断标准 西医诊断参照《骨关节诊治指南》[4]对急性痛风性关节炎的规定：①关节液中含有特异性尿酸盐结晶体；②痛风石；③患者合并高尿酸血症和痛风病史，关节内局限性非对称性肿胀、疼痛，以第一跖趾关节最为常见；④急性发作症状在1 d内达到高峰。中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》[5]，辨证属于湿热蕴结型：主症表现为受累关节红肿、灼热、疼痛、屈伸受限；次症表现为身体倦怠，发热，口苦，口黏，小便短黄，大便干结；舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。

1.2纳入标准 符合上述急性痛风性关节炎西医诊断标准和中医诊断标准，患者年龄18～75岁，病程不超过48 h，入院前1周未服用影响本研究观察指标评价的药物，患者签署书面知情同意书。

1.3排除标准 合并能够引起关节疾病症状的其他疾病者，诊断为继发性痛风性关节炎者，合并较严重的全身原发性疾病者，哺乳期或妊娠期妇女，关节畸形或僵硬严重者，精神病患者，对本研究受试药物过敏者。

1.4一般资料 按照上述标准，选择2018年3月—2019年6月湖南中医药大学第一附属医院收治的急性痛风性关节炎患者共84例入组，按照随机数字表法分为2组：观察组42例，男29例，女13例；年龄34～74(46.2±5.6)岁；病程3～42(19.8±2.8)h；发病部位：第一跖趾关节35例，膝关节1例，踝关节5例，掌指关节1例。对照组42例，男30例，女12例；年龄34～74(46.2±6.0)岁；病程3～41(19.9±2.9)h；发病部位：第一跖趾关节33例，膝关节3例，踝关节4例，掌指关节2例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

1.5治疗方法 所有患者避免进食豆制品、蘑菇、海鲜等高嘌呤食物，多饮水，不饮酒，合理休息。对照组：秋水仙碱片(北京嘉林药业股份有限公司，国药准字H20003842，规格：0.5 mg/片)口服，每2 h 1 mg，患者感觉关节症状明显改善，或服药过程中发生呕吐、腹泻等不良反应时停止用药，24 h内剂量不得超出6 mg，停药72 h后每日剂量维持1 mg，早晚2次分服；碳酸氢钠片[上海玉瑞生物科技(安阳)药业有限公司，国药准字H41024197，规格：0.5 g]口服，每次0.5 g，每日3次；双氯芬酸钠缓释片(北京诺华制药有限公司，国药准字H10980297，规格：75 mg)口服，每次75 mg，每日1次。观察组在对照组治疗基础上联合四妙白虎汤加减口服，组方：生石膏50 g，忍冬藤、黄柏各30 g，薏苡仁、苍术各25 g，生地黄、牛膝各20 g，泽泻、虎杖各15 g，乳香、威灵仙、赤芍各10 g。由我院中医药剂科统一煎煮和提供水煎剂，每日1剂，共400 mL，早晚各温服200 mL。2组均治疗2周后评价临床疗效。

1.6观察指标

1.6.1关节局部症状积分 参照文献[5]制定的症状积分标准评价患者治疗前后关节疼痛、关节压痛、关节肿胀、关节活动障碍等局部症状，无症状记0分，轻度症状记2分，中度症状记4分，重度症状记6分。

1.6.2疼痛评分 采用VAS评分评估疼痛程度，用一条长10 cm的游动标尺，上面标有10个刻度，“0”分表示无痛，“10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，让患者根据自己疼痛程度标出相应分数。

1.6.3血沉和血尿酸水平 采集患者治疗前后空腹外周静脉血5 mL，采用魏氏法检测血沉水平，采用高效液相色谱法检测血尿酸水平。

1.6.4血清炎性指标水平 采集患者治疗前后空腹外周静脉血3 mL，采用酶联免疫吸附法检测白细胞介素-6(IL-6)水平，采用免疫比浊法检测C反应蛋白(CRP)水平，严格按照操作说明书进行。

1.6.5临床疗效 参照文献[5]制定疗效评定标准。临床控制：临床症状消失，关节活动功能恢复，血沉、血尿酸等生化指标恢复至正常水平，关节局部症状体征积分降低95%以上；显效：临床症状大部分消失，关节活动功能基本恢复正常，血沉、血尿酸等生化指标大部分恢复至正常水平，关节局部症状体征积分降低70%～95%；有效：临床症状部分消失，关节功能及血沉、血尿酸等生化指标有所改善，关节局部症状体征积分降低30%～70%；无效：临床症状、关节功能及相关生化指标未得到任何改善，关节局部症状体征积分降低不足30%。总有效=临床控制+显效+有效。

1.6.6安全性 统计比较患者治疗期间不良反应发生状况，包括胃肠道反应、肝肾功能受损、白细胞减少。

1.7统计学方法 按照统计软件SPSS 22.0处理所有数据。计数资料比较采用2检验；计量资料使用均数±标准差表示，数据符合正态分布且方差齐时予t检验，方差不齐时予校正t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1关节局部症状积分比较 治疗后，2组关节压痛、关节疼痛、关节肿胀、关节活动障碍积分均明显降低(P均<0.05)，且观察组各项积分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组急性痛风性关节炎患者治疗前后关节局部症状积分比较分)

2.2VAS评分、血沉、血尿酸水平比较 治疗后，2组VAS评分、血沉、血尿酸水平均明显降低(P均<0.05)，且观察组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组急性痛风性关节炎患者治疗前后VAS评分、血沉、血尿酸水平比较

2.3血清炎性指标比较 治疗后，2组血清IL-6、CRP水平均明显降低(P均<0.05)，且观察组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组急性痛风性关节炎患者治疗前后血清炎性指标比较

2.4临床疗效比较 治疗2周后，观察组总有效率为92.9%，对照组总有效率为73.8%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组急性痛风性关节炎患者治疗2周后临床疗效比较 例(%)

2.5治疗安全性比较 观察组治疗期间发生胃肠道反应1例， 白细胞减少1例，不良反应发生率为4.8%(2/42)；对照组治疗期间发生胃肠道反应5例，肝功能异常2例，肾功能异常1例，白细胞减少3例，不良反应发生率为26.2%(11/42)。2组不良反应发生率比较差异有统计学意义(2=7.372，P<0.05)。

3 讨 论

急性痛风性关节炎是指超饱和的尿酸盐结晶沉积于关节及其周围组织中而引起的急性炎症反应，患者常表现为第一跖趾关节疼痛剧烈，也可发生于膝关节、踝关节等较大关节部位，具有发病突然、疼痛明显、夜间症状加剧等特点[6]。随着病程的迁延，血尿酸不断在关节腔沉积，关节呈现持续的肿痛和压痛，导致关节屈伸受限甚至变畸形，若失治误治可诱发痛风性肾病甚至机体多系统损害，严重降低患者生活质量[7]。目前研究认为，炎症反应参与该病的发病过程，患者血沉及血清IL-6、CRP水平明显升高[8]。其中IL-6能够促进肝细胞合成急性时相蛋白，刺激滑膜炎症细胞浸润，与痛风性关节炎的病情活动密切相关。通过观察上述指标的变化，可以评估急性痛风性关节炎的病情及治疗效果。

秋水仙碱片是美国风湿病学会痛风指南推荐的一线治疗药物，虽对痛风的治疗效果较确切，但重复大量服用引起的胃肠道反应和肝肾损伤等不良反应导致部分患者难以耐受。中医认为痛风性关节炎属“痹证”范畴，其病机为患者脾胃平素虚弱，若过食肥甘厚味，导致脾失健运，水液代谢异常，水精不布，痰湿内生。痰湿之邪，其性黏着，不得泄利，流注四肢筋脉之间，阻碍气血运行，不通则痛，发为肿痛。本病为本虚标实之证，急性期主要表现为标实，患者表现为关节局部灼热红肿，疼痛明显，皮肤温度高，活动受限，遇冷症状减轻，遇热症状加重，临床中以湿热蕴结证多见，病因为痰湿之邪在患者体内蕴久化热，转化为湿热之邪，治疗需按照湿热致病的思路进行，宜采用清热除湿、通络止痛之法。本研究选用四妙白虎汤加减治疗，方中忍冬藤、生石膏用作君药，忍冬藤甘、寒，具有清热解毒之功效；石膏甘、辛，大寒，具有清热泻火之功效，本方用量较大，力求清除留滞筋脉之湿热邪，且生用能够显著增强功效；二药合用，能够大大增强清热解毒之功效，清除滞留于经络之间的湿热之毒，湿热得除，脉络通畅，则关节疼痛症状得以缓解。威灵仙用作臣药，该药入膀胱经，能宣通十二经脉，有效祛除风湿之邪，且其辛散温通，性猛善走，能够促使药力直达病灶，发挥通络止痛之功。黄柏、薏苡仁、苍术、生地黄、泽泻、虎杖、乳香、赤芍用作佐药，其中黄柏、苍术组成二妙散，主治湿热痹阻引起的膝足肿痛，用在本方中还能协助君药增强清热利湿之功；乳香行气活血、通经止痛，还能有效制约威灵仙因用量大而产生的药物毒性；赤芍、生地黄清热凉血、养阴生津，能够有效祛除入血分之热邪；虎杖、薏苡仁、泽泻清热利水、祛湿消肿，能够给湿热之邪以出路。牛膝用作使药，能够引药下行，使诸药的药效到达筋骨部位，从而发挥治疗作用。诸药合用，共奏清热除湿、通络止痛之功。现代药理学研究表明，威灵仙具有显著的抗炎、镇痛及软骨保护作用，对骨关节炎和足膝肿痛均具有较好的治疗作用[9]；黄柏有效成分能够有效降低高尿酸血症模型大鼠的肌酐和尿酸水平，缓解关节肿痛症状[10]；薏苡仁具有良好的抗炎和镇痛活性，能够有效缓解关节炎症状，且其含有的多种有效成分均具有良好的抗氧化作用[11]；苍术具有抗炎、祛风湿、利尿作用，与黄柏合用能够发挥显著的抗痛风功效[12]；泽泻具有利尿、抗炎、抗氧化应激损伤及抗痛风作用[13]；虎杖能够通过降尿酸、镇痛、抗炎、抗应激反应、调节机体免疫功能等机制发挥抗痛风作用[14]；赤芍具有抗凝血、抗氧化、抗炎作用[15]。

本研究结果显示，观察组关节症状积分、VAS评分、血尿酸、血沉、炎性指标水平及不良反应发生率均明显低于对照组，总有效率明显高于对照组。提示四妙白虎汤加减结合秋水仙碱片等西药治疗湿热蕴结型急性痛风性关节炎疗效确切，不仅可显著缓解关节疼痛，降低血沉和血尿酸水平，还可显著抑制炎症反应，且安全，较单纯西医治疗有明显优势。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。