针刺联合体外冲击波治疗脑卒中后上肢痉挛的临床观察

赵慧怡，王玲姝

(1. 黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040；2. 黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150060)

研究显示，卒中后前3个月痉挛发生率为17%～25%，发病12个月后仍有4%～13%的患者被痉挛所困扰，且上肢痉挛程度重于下肢[1-2]。痉挛的存在使得肢体处于异常运动模式而引发运动功能障碍，46%的上肢痉挛患者无法自主执行上肢功能任务[3]，然而日常生活中，80%的活动通过上肢实现，因此有效地抑制痉挛对改善患者预后以及生活质量意义重大。临床现常采用的肉毒杆菌毒素注射、康复训练等治疗手段存在疗程长或无法维持等问题[4]。现有证据表明，将针刺作为补充、替代的治疗手段用于治疗卒中上肢痉挛疗效确切，而体外冲击波(ESWT)作为近年来用于治疗肌肉痉挛的新兴康复技术，因其治疗时间短、治疗过程无痛以及治疗风险低等优势受到关注[5]。本研究观察了针刺疗法与ESWT联合治疗脑卒中上肢痉挛的临床疗效,以期为临床提供优选的中西医结合康复治疗方案。

1 资料与方法

1.1诊断标准 参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组编写的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[6]中诊断标准。

1.2纳入标准 ①首次发生脑梗死；②符合诊断标准且经CT或MRI证实为单侧病灶；③18周岁≤年龄≤75周岁；④病程小于6个月；⑤改良Ashworth痉挛量表(MAS)分级≥0级；⑥受试者或其法定监护人签署知情同意书。

1.3排除标准 ①近3个月有痉挛治疗史者，如肉毒素注射；②存在影响上肢功能的疾病或病史者，如上肢骨折；③有ESWT禁忌证者，如凝血障碍；④合并认知障碍、失语症等无法配合诊疗者；⑤伴有重大疾病者，如重要脏器衰竭；⑥有经颅磁刺激禁忌证者；⑦正在参加其他临床试验者。

1.4一般资料 选择2020年10月—2021年1月在黑龙江中医药大学附属第一医院康复科住院治疗的脑卒中后上肢痉挛患者60例。采用随机数字表法配合信封随机方案隐匿法将患者随机分为联合组和针刺组，每组30例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05 )，具有可比性，见表1。本研究经黑龙江中医药大学附属第一医院伦理委员会审核通过(HZYLLKT202102101)。鉴于本临床观察采取的治疗方式特殊性，故对入组患者无法施盲，为了控制本临床观察的质量，减小偏倚性，故本试验的各程序均由不清楚研究方案的专人进行。

表1 2组脑卒中上肢痉挛患者一般资料比较

1.5治疗方法

1.5.1基础治疗 基础治疗由神经内科基础治疗与常规作业治疗组成。神经内科基础治疗：参照《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》[7]对可预防危险因素进行控制,如对高血压、高血脂等进行监测与控制，同时根据病情选择应用抗血小板药、抗凝药等。常规作业治疗：主要通过作业疗法抑制原始共同运动与诱发随意运动而建立正常运动模式，以最大限度恢复患者的日常生活活动能力，参考《作业治疗学》[8]。所有入组患者均由同一作业治疗师根据病情进行相应的方案制定，每次训练时间30 min，每日1次，1周6次，连续治疗3周。

1.5.2针刺组 在基础治疗基础上联合针刺疗法。患者取良肢位摆放的仰卧位，针刺前医师对施术皮肤局部进行常规消毒，选用规格0.25 mm×40 mm的一次性无菌针灸针，针具与皮肤呈90°刺入肩髃(LI15)20～35 mm、曲池(LI11)20～35 mm、手三里(LI10)20～35 mm、合谷(LI4)15～30 mm，上述穴位均留针30 min，针刺治疗每日进行1次，每周6次，连续3周。

1.5.3联合组 联合组在针刺组治疗的基础上给予ESWT。ESWT：患者取良肢位摆放的仰卧位，治疗师首先对患者治疗部位皮肤进行常规消毒，然后使用标准超声波凝胶作为接触介质均匀涂于治疗部位。15 mm探头以偏瘫侧的桡侧腕屈肌、尺侧腕屈肌和肱二头肌的肌腹纵轴中线为轴，由近端向远端紧贴皮肤进行匀速移动，并施加压力使手柄下压至皮肤凹陷1 cm为宜，冲击频率为8 Hz，压强根据患者肌肉丰满程度在1.5～2.0 bar区间进行选择，每块肌肉各输送1 000个脉冲，共输送3 000个脉冲，治疗时间25 min，每3 d 1次，每周2次，连续治疗3周。ESWT在常规作业治疗前进行。

1.6观察指标 以下评定均在治疗前或治疗后进行，并保证评定条件一致(如室温保持在22～24 ℃、评定时段相同、特定的评定治疗师)。

1.6.1痉挛程度 采用MAS分级[9]评估2组患者患肢痉挛程度。根据受试者关节进行被动的全范围活动时所遇到的阻力大小分为6级，0级为肌张力正常，级数越高表明受试者肌张力越高，痉挛程度越严重。

1.6.2上肢运动功能 采用上肢运动功能Fugl-Meyer评定量表(UFMA)[10]评定2组患者上肢运动功能。根据受试者的反射活动与指定动作的完成度，划分为33个评价项目，依次定为0分、1分、2分，总分66分，分数越低表明受试者运动能力越差。

1.6.3动作诱发电位波幅 采用经颅磁刺激治疗仪(深圳英智科技有限公司，型号：M-100Ultimate)收集受试者治疗前后的动作诱发电位(MEP)波幅。波幅可明确受试者的皮质脊髓束传导状态，以表明受试者上肢功能障碍严重程度[11]。MEP的波幅消失或与非损伤侧对比波幅数值变小，表明受试者神经功能缺损，上肢功能越差。

1.6.4日常生活能力 采用改良Barthel指数(MBI)[12]评估2组患者日常生活能力。MBI共涵盖10项日常生活活动项目，每项分5级，每个级别0～10分，总分100分，分数越低表明受试者日常生活能力越差。

1.6.5临床疗效 以MAS分级进行疗效评价[13]，显效：MAS评级0级或较治疗前降低2个级别以上；有效：MAS评级较治疗前降低2个级别；改善：MAS评级较治疗前降低1个级别；无效：MAS评级没有变化。总有效率=(显效数+有效数+改善数)/总数×100%

2 结 果

2.12组治疗前后MAS分级比较 2组治疗前MAS分级比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后MAS分级均较治疗前降低，联合组分级降低程度大于针刺组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 2组脑卒中上肢痉挛患者治疗前后MAS分级比较 例

2.22组治疗前后UFMA评分、MBI评分以及MEP波幅比较 2组治疗前UFMA评分、MBI评分以及MEP波幅比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。2组治疗后UFMA评分、MBI评分以及MEP波幅均较治疗前提高(P均<0.05)，联合组均明显高于针刺组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组脑卒中上肢痉挛患者治疗前后UFMA评分、MBI评分及MEP波幅比较

2.32组临床疗效比较 治疗后联合组总有效率为93.3%，高于针刺组的80.0%。见表4。

表4 2组脑卒中上肢痉挛患者治疗3周后临床疗效比较

3 讨 论

脑卒中后上肢痉挛是指中枢神经系统损伤后高位中枢对脊髓反射调控异常，牵张反射得到释放而出现的局部被动运动阻力增高的现象。中医认为脑卒中后上肢痉挛所表现的上肢屈肌肌张力异常增高、肌肉拘挛强直的症候表现乃由中风后阳气虚损所引发的肢体经络运行不畅而成。从治疗而论，当激发经络脏腑之气以生化气血，通调气机达到改善中风后上肢痉挛的目的，然十二正经血气输布各有特点，《灵枢》提出阳明经具有多气多血的特点，因而可润筋肉、利关节，与肢体功能息息相关；除此之外，阳经最易为风邪所侵扰，故激发阳经经气益于风邪疏散，对中风的恢复有所裨益。综上而言，本研究选用阳明经的腧穴肩髃、曲池、手三里、合谷为治疗脑卒中后肢体功能障碍的高频选穴[14]，《医宗金鉴》《针灸大成》等医籍早有以上穴位治疗“手臂不仁”“手挛筋急”的表述。现有证据亦表明,所选腧穴可改善脑缺血大鼠病灶区域神经生长蛋白的表达，加速中枢神经系统功能的再建[15]；临床研究证实针刺肩髃、曲池、手三里、合谷能有效改善脑卒中患者血液流变学表现，促进神经元的兴奋性，发挥针刺对脑卒中后上肢痉挛的治疗作用[16-17]。

ESWT作为一种机械性脉冲波最初用于治疗结石，其后在骨科疾病治疗上显现良好疗效，随着研究的不断深入，ESWT在不断应用于康复医学领域，卒中后上肢痉挛为适应证之一[18-19]。电生理检查表明ESWT并非通过改变脊髓兴奋性或阻滞周围神经或肌肉的传递而发挥作用，由此避免治疗后出现肌无力的现象[20]，但现有证据尚无法阐明ESWT治疗卒中后上肢痉挛的确切机制。大多数学者认同以下两种可变机制：首先是ESWT与一氧化氮活化的联系，动物实验显示，ESWT作用于小鼠胶质细胞可使细胞质一氧化氮酶的活性激活至最高以诱导非酶性和酶性一氧化氮合成，一氧化氮作为神经递质参与突触传递，可以修复卒中后损伤的脑组织[21]；其次，痉挛后肌肉中的结缔组织数量会增加，软组织的变化使得拉力更容易传递到肌梭，肌梭的感觉输入增加导致痉挛加重，而ESWT具有很强的张应力和压应力，可以破坏肌动蛋白和肌球蛋白之间的功能连接以降低肌肉结缔组织的硬度和纤维化，达到缓解痉挛的目的[22]。

本研究结果显示，治疗后联合组与针刺组的治疗方案均可降低脑卒中患者MAS分级，提高UFMA与MBI评分，增加MEP波幅，且联合组各指标改善程度优于针刺组。表明针刺联合ESWT在改善脑卒中患者的上肢痉挛程度、运动功能和日常生活能力、神经功能传导方面均优于针刺疗法。相比单一的针刺治疗，针刺联合ESWT的康复方案更具临床优势。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。