补中益气汤加减对老年肺部感染(肺脾气虚证)临床疗效的影响*

石家庄市中医院

赵 蓉 邢峰丽 张艳霞 祁爱风 霍 萌 刘素芳 白雪艳 刘伟花(石家庄 050051)

提要 目的：探讨补中益气汤加减治疗肺脾气虚型老年肺部感染的临床疗效。方法：将100例老年肺部感染患者按随机数字表法分为2组。对照组50例给予常规西医治疗，观察组50例在对照组的基础上予以补中益气汤加减治疗。观察并比较2组患者的总有效率、中医症状积分、白细胞计数(WBC)、中性粒细胞、尿素氮(BUN)、特异性炎性指标 [超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子(TNF-α)] 水平及血气指标 [动脉血氧分压(PaO2)、动脉二氧化碳分压(PaCO2)]、氧合指数(OI)分析。结果：观察组治疗总有效率明显高于对照组(P<0.05)；观察组治疗后WBC计数、中性粒细胞比例和hs-CRP、IL-6、TNF-α含量及PaCO2明显降低(P<0.05)，PaO2、OI增高(P<0.05)。结论：补中益气汤加减联合常规西医治疗肺脾气虚型老年肺部感染在改善患者症状、炎性因子水平、呼吸功能及总有效率方面疗效确切，且优于单纯西药治疗。

肺部感染是一种常见的呼吸系统感染性疾病，中老年人为高发人群[1]。由于老年人的免疫力及呼吸系统功能的降低，常常容易受多种致病菌侵袭而导致肺部感染。早期症状多不典型，病情发展较快，死亡率较高。目前，肺部感染多采用常规西医治疗，初始经验性用药，对患者进行痰培养及血培养，根据药敏结果针对性选择抗菌素，配合物理降温、补液、补充蛋白质和热量等治疗措施，严重的肺部感染患者甚至需要入住ICU行气管插管辅助机械通气等综合治疗[2]。然而，单纯西医治疗存在肝肾功能损伤、副作用大、易产生耐药性、治疗费用高等弊端，中医治疗老年肺部感染有效、副作用小,已成为治疗肺部感染的方法之一[3]，是一种安全、高效的治疗手段。老年肺部感染多以肺脾气虚证多见，治宜补肺健脾、益气固卫。本研究采用补中益气汤加减治疗老年肺部感染疗效确切、满意。

1 临床资料

1.1 一般资料 依据病例选择标准选取2019年1月至12月期间石家庄市中医院老年病科肺部感染患者100例，依据随机数字表法分为2组。其中对照组50例，男31例，女19例；年龄63～86岁，平均(72.48±6.26)岁;病程3～11 d，平均(6.2±2.1)d；合并原发疾病(心血管疾病18例，脑血管疾病14例，糖尿病18例)，其中29例患者存在发热症状，13例有咳嗽症状，8例呼吸困难。观察组50例，男27例，女23例;年龄64～87岁，平均(73.56±7.17)岁；病程3～12 d,平均(6.3±2.2) d;合并原发疾病(心血管疾病20例，脑血管疾病10例，糖尿病20例)，其中26例患者存在发热症状，18例有咳嗽症状，6例呼吸困难。2组患者一般资料比较差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。本研究符合当前临床实践指南，患者签署知情同意书，并得到本医院伦理委员会的批准。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准：参考《中国成人社区获得性肺炎(CAP)诊断和治疗指南(2016年版)》和《成人社区获得性肺炎基层诊疗指南(2018年)》制定[4]。(1)新近出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重；(2)体温升高(>37.5 ℃)；(3)肺部听诊可闻及湿性啰音和或存在肺实变体征；(4)实验室检查显示白细胞计数 (WBC)>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移；(5)胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。第(5)项必备，合并(1)～(4)项中任何1项，即可诊断。

1.2.2 中医诊断标准：参考《社区获得性肺炎中医诊疗指南(2018)》[5]证属肺脾气虚。主症：表现为咳嗽，气短，纳呆，乏力，食少。次症：自汗，腹胀，大便溏薄，舌质淡，舌体胖大、有齿痕，苔白，脉沉、细、弱。

1.3 纳入标准 年龄≥60岁；入组前1周未使用相关药物治疗；肺炎严重指数(PSI)分级[6]属于II～IV级；所有患者及家属均对本研究治疗方案知情同意，并自愿签署知情同意书。

1.4 排除标准 不符合上述标准；伴有其他肺部疾病者，如慢阻肺、肺结核、肿瘤、肺间质纤维化等；免疫系统疾病者；合并急性心肌梗死等心脏系统疾病；精神系统异常者；严重肝肾等疾患。

1.5 脱落及剔除标准 入组后发现不符合试验方案者；入组后发现严重躯体疾病者；受试者依从性差，无法完成资料收集及未按时用药者；发生严重不良事件者。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组：予常规西医治疗，包括止咳化痰、降温等对症治疗，并对患者进行痰培养，选择合适的抗菌素和药物治疗等，连续2周。

2.1.2 观察组：在对照组的基础上联合补中益气汤加减治疗。药物组成：人参10 g，黄芪20 g，白术10 g，陈皮6 g，当归10 g，升麻、柴胡各3 g，炙甘草5 g。脾虚者加茯苓10 g；消化不良者加焦三仙各10 g；痰热者加瓜蒌8 g；咳嗽重者加川贝6 g，枇杷叶8 g；痰湿者加苍术8 g；阴虚重者加玄参、麦冬各9 g。每日1剂，水煎服取600 mL，早中晚分3次温服，连续2周。

2.2 观察指标 (1)采用中医症状积分评估临床症状的变化：观察各组患者治疗前后咳嗽、发热、白痰多、乏力等，每项3分，分数越高越严重。(2)比较2组治疗前后白细胞计数(WBC)、中性粒细胞计数、尿素氮(BUN)含量。(3)应用酶联免疫吸附法检测2组治疗前后血清白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子(TNF-α)水平，采用免疫比浊法检测超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平。(4)应用血气分析仪对2组患者治疗前后动脉血氧分压(PaO2)、动脉二氧化碳分压(PaCO2)进行检测，并计算氧合指数(OI)，OI=PaO2/吸入氧浓度(FiO2)。

2.3 疗效标准 参考“中医内科病证诊断疗效标准·哮病(修订版)”[7]及《中药新药临床研究指导原则》[8]拟定。治愈：症状和体征消失，WBC正常，胸X线结果显示正常；显效：临床症状及体征明显好转，WBC正常或接近正常，胸X线显示肺部感染大部分消失；有效：症状及体征基本缓解得到一定程度改善，WBC及胸X线显示存在明显异常；无效：未达到上述有效标准，甚至加重。

2.4 统计学方法 采用SPSS23.0软件进行数据统计分析，同组患者治疗前后比较采用配对样本t检验，组间患者比较根据是否符合正态分布，分别选用独立样本t检验和秩和检验，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，α=0.05为检验水准。

3 结果

3.1 临床疗效情况比较 观察组总有效率96.0%高于对照组总有效率86.0%，2组经统计学分析比较差异有显著性(P<0.05)。详见表1。

表12组临床疗效情况比较 [例(%)]

3.2 中医症状积分情况比较 治疗前2组咳嗽、发热、白痰多、乏力及总积分差异无显著性(P>0.05)。治疗后与治疗前相比，观察组咳嗽、发热、白痰多、乏力及总积分均下降(P<0.05)，对照组咳嗽、白痰多及总积分下降(P<0.05)。治疗后组间比较，观察组各症状积分及总积分均低于对照组，差异有显著性(P<0.05)。详见表2。

表22组治疗前后中医症状积分情况比较 (分，

3.3 血液检查结果情况 2组治疗前后组内比较，WBC、中性粒细胞均明显下降(P<0.05)，BUN均有所下降但不明显(P>0.05)；治疗后组间比较，观察组WBC、中性粒细胞均明显低于对照组(P<0.05),差异有显著性。详见表3。

表3 2组治疗前后血检情况比较

3.4 炎性指标情况比较 2组治疗前后组内比较，hs-CRP、IL-6、TNF-α均明显下降(P<0.05)；治疗后组间比较，观察组hs-CRP、IL-6、TNF-α均低于对照组(P<0.05)。详见表4。

表4 2组治疗前后炎性指标结果比较

3.5 血气分析指标情况比较 2组治疗前后组内比较，PaO2、OI均明显升高(P<0.05)，PaCO2明显降低(P<0.05)；治疗后组间比较，观察组PaO2、OI均明显高于对照组(P<0.05)，PaCO2明显低于对照组(P<0.05)。详见表5。

表52组治疗前后血气指标结果比较

4 讨论

肺部感染是终末气道、肺泡腔及肺间质在内的肺实质炎症，多为细菌感染引起，还可由病毒、理化、免疫及药物引起[9]。近年来，随着空气质量的下降、人口老龄化的发展、病原体变迁[10]等原因，老年人已成为肺部感染的高发人群。老年人因呼吸肌功能减退，脏器功能和免疫功能下降，多伴有糖尿病、消化系统、心脑血管等多种基础疾病等因素，易发生肺部感染，且病情不易控制，临床治疗难度大，若未及时治疗可致气管狭窄，影响肺换气及肺通气，危及患者生命。疾病早期及时给予抗菌素，可有效改善患者的预后情况，而单纯的西医治疗存在诸多弊端，迫切需要寻求新的治疗方法。

中医学将肺部感染归属于“咳嗽”“风温”“喘证”等范畴，致病因素有内外两因，内因为肺虚卫外不固，外因为风热病邪袭肺，其病变部位在肺[11]。老年肺部感染患者多以肺脾气虚证多见，正虚邪实是老年肺部感染的基本病机，正虚多表现为肺脾虚弱，邪实多以痰、瘀为主，且贯穿病程始终。“肺为主气之枢，脾为生气之源”，老年人正气亏虚，卫外机能失固，肺经受邪，感邪深重，肺脾之气损耗，津液输布不利，水湿内停，聚湿成痰。肺脾两虚，宗气虚衰，使肺气壅塞，痰浊内生。又肺与气血关系密切，肺主气司呼吸，朝百脉。肺气虚弱,气机失调，气血运行无力；脾气虚弱，气血生化乏源，血虚不行而瘀阻脉道。《血证论》曰：“瘀血既久，亦能化痰水，故痰饮亦成矣……”瘀血日久，气机不畅,津液内停而成痰饮，故用药时必先养其脾胃，以补肺健脾，益气固卫为治则[12]，方以补中益气汤加减为主。补中益气汤具有益气升阳、补肺健脾等功效。党参、黄芪补益脾肺之气，佐白术以健脾，取当归以和血，陈皮理气以消甘药之滞，升麻、柴胡既升清气又能清热，甘草调和诸药[13]。全方于补中益气之中配轻透之药以清虚热。全方主要通过君药黄芪、臣药党参补益肺卫之气,臣药甘草泻心火，达到补中益气之效。鉴于老年患者脾肺气虚，致使痰多血瘀，虚中带实，故可以在西医抗感染等综合治疗基础上，应用补中益气汤加减益气补肺健脾、扶正祛邪、调节免疫。现代药理学研究表明[14-15]，补中益气汤除传统的益气健脾作用外，还具有抗细菌和病毒感染、增强肌体系统吞噬功能及促进肌体非特异性免疫功能。对于补中益气汤治疗肺部感染的机制，大部分学者认为主要与药物提高肌体的免疫功能关[16]。

本课题除了观察各组患者治疗前后发热、咳嗽、咯痰等临床症状外，还收集了患者血常规、特异性炎性指标(hs-CRP、IL-6、TNF-α)以及患者血气分析等指标的变化情况，全面、规范、客观地评价补中益气汤治疗老年肺部感染的临床疗效。本研究观察组总有效率优于对照组，提示补中益气汤加减联合常规西医干预效果优于单纯西医干预手段；观察组能够较好地改善患者的咳嗽、发热、痰多、乏力等症状，尤以改善乏力症状较为明显，提示补中益气汤加减具有较好的益气健脾功效。WBC、中性粒细胞常规血清指标，反映了炎症感染及程度[17]；BUN是血清中除蛋白质以外的含氮化合物，反映了肝肾功能的正常与否[18]，其在肺部感染患者的临床中可以反映患者的肝肾功能以指导用药；hs-CRP是一种非特异性蛋白，与炎症程度呈正相关，IL-6、TNF-α是具有多种功能的细胞炎性因子，参与调节肌体免疫功能，其含量与炎症反应程度呈正相关[19]。本研究结果显示观察组在改善WBC、中性粒细胞、hs-CRP、IL-6、TNF-α方面均优于对照组，说明补中益气汤加减联合常规西医治疗可以更好地改善患者的感染状态，推测可能是通过提高患者免疫功能，从而达到更好的抗感染效果。治疗前后BUN差异无显著性(P>0.05)，表明补中益气汤加减与常规西医治疗手段对患者的肝肾功能未产生较大影响，较为安全。

PaO2、PaCO2、OI是常见的血气分析指标，可以较为客观的反映患者的呼吸功能[20]。本研究结果表明，治疗后2组患者PaO2、OI升高，PaCO2降低，提示中西医联合治疗与常规西医治疗均可以改善老年肺部感染患者受损的呼吸功能；与对照组比较，观察组PaO2、OI均增高，PaCO2降低(P<0.05)，说明补中益气汤加减联合常规西医治疗可以更好地改善老年肺部感染患者呼吸功能，促进临床预后。

本研究结果证实，补中益气汤加减治疗老年肺部感染疗效确切，可以有效缓解患者的临床症状，降低炎性因子水平，提高肌体免疫力，促进肌体感染的恢复，提高患者呼吸功能。