腕踝针对分娩镇痛效果及减少并发症的影响

河北中医学院第一附属医院

薛 青 张雪姣 刘 霞△ 王晓辉△(石家庄 050011)

提要 目的：研究腕踝针联合椎管内麻醉对分娩镇痛及其并发症效果的影响。方法：将60例足月单胎初产妇按照随机数字表法选取30例为试验组，30例为对照组。试验组2例因胎心异常、产妇难以忍受疼痛转剖宫产，对照组2例因持续性枕后位、胎头下降异常行剖宫产，故纳入试验共56例。根据不同操作将其分为腕踝针联合椎管内麻醉组(试验组)和椎管内麻醉组(对照组)。分别于镇痛前即刻(即宫口开3指)、镇痛后1 h、第1产程末、第2产程结束时对2组产妇进行数字分级评分法(NRS)评估,并比较2组的产程时间、产后出血量、产后尿潴留率及新生儿窒息率。结果：2组均无新生儿窒息的发生(P>0.05)。试验组在干预后1 h、第1产程末时NRS低于对照组( P<0.05)。试验组第1产程时长短于对照组，差异有显著性(P<0.05)；第2产程、第3产程时长试验组与对照组无差异(P>0.05)；试验组产后尿潴留率和产后出血量均低于对照组 (P<0.05)，差异有显著性。结论：腕踝针联合椎管内麻醉对分娩镇痛的效果更佳，能减轻分娩痛、缩短产程，并在减少产后并发症的发生方面也有积极作用。

分娩痛是一种正常的生理性疼痛，但因其疼痛程度强、持续时间长，越来越成为众多产妇选择剖宫产的原因。减轻产妇分娩痛、缩短产程亦成为现代医学追求的目标之一。麻醉方面，椎管内麻醉一定程度上减轻了产妇的疼痛，在较短时间内对产妇进行麻醉，它能够快速起到神经阻滞的效果，减轻产妇痛感的同时，安抚其紧张的情绪，帮助产妇顺利分娩。但椎管内麻醉也存在一些并发症，如镇痛不全、宫缩乏力、产程延长、尿潴留等。腕踝针作为一种新式的浅刺针法，是由张心曙教授在传统中医理论指导下，结合临床实际，总结出的一套新的治疗方法[1]，具有操作简单、价格低廉、基本无毒副作用等优点。笔者采用腕踝针联合椎管内麻醉，以期达到优势互补的目标，应用现代医学技术的同时，充分发挥中医特色治疗的作用，推广腕踝针在临床分娩镇痛中的应用。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2019年1月至2020年12月于河北省中医院产科分娩的产妇共60例为研究对象。遵循重复、随机、对照、均衡的原则将其分为试验组和对照组。试验组年龄23～34岁，平均年龄(28.88 ±3.84)岁;孕周37～41周+6 d，平均孕周(39.00±2.84)周;对照组年龄20～35岁，平均年龄(28.53±4.25)岁;孕周37～41周+6 d，平均孕周(38.62±3.21)周。2组产妇基础资料差异无显著性(P>0.05),具有可比性。本研究中一共参加60例，实际完成56例(试验组2例因胎心异常、产妇难以忍受疼痛转剖宫产，对照组2例因持续性枕后位、胎头下降异常行剖宫产)。本研究已通过医院伦理委员会批准，对统计人员实施盲法。

1.2 诊断标准 结合9版妇产科学对临产的描述：宫缩规律且逐渐增强，每次宫缩持续时间至少30 s，间歇5～6 min同时有宫颈管的持续消失、宫口的扩张、胎先露部的不断下降。

1.3 纳入标准 (1)妊娠时间：37～41周+6 d；(2)年龄：20～35岁之间；(3)胎次：第1次妊娠分娩；(4)胎位：单胎头位；(5)临产前生命体征正常；(6)定期接受产检,临床资料完整者；(7)签署知情同意书,自愿参加本项研究者。

1.4 排除标准 (1)不符合上述纳入标准；(2)合并产科并发症(妊高症、糖尿病、肥胖、前置胎盘、瘢痕子宫、严重低血容量等)、肝肾功能不全、心肺功能障碍、心脑血管疾病、凝血功能障碍或恶性肿瘤者；(3)合并精神疾病、听力障碍、语言障碍或意识不清者;(4)对胶布过敏。

1.5 剔除和脱落病例标准 (1)未按规定治疗，无法判断疗效者；(2)治疗过程中患者不配合治疗者，或针刺穴位过程中出现不适者；(3)治疗中发生其他意外情况而不能阴道试产转剖宫产者。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 试验组：观察产妇宫口开3指时，(1)予患者椎管内麻醉，取腰椎(L2～3)间隙行穿刺，回抽无回血即插入导管并固定，予2%利多卡因约3 mL进行麻醉，观察无异常后将导管与止痛泵连接，泵内药物为1%进口罗哌卡因以及舒芬太尼50 μg。宫口开全时停止给药。(2)麻醉成功后予腕踝针治疗，结合腕踝针的分区特点及作用，患者取仰卧位,取穴为双侧踝部1区、2区,并对进针部位进行常规消毒,选用华佗牌0.25 mm×25 mm毫针,针与皮肤呈30°角,斜刺进皮下浅层后平行进针约20 mm,以患者伸曲及旋转足部针刺部位无不适感为宜。留针至第3产程结束,原则上不超过 24 h。

2.1.2 对照组：宫口开全3 cm时，予患者椎管内麻醉，具体操作如上。

2组产妇产程中均由助产士指导行拉玛泽呼吸及分娩常规护理。

2.2 观察指标

2.2.1 数字分级评分法(NRS)评估：其方法是用0～10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛，询问患者疼痛程度，或让患者圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。疼痛程度分级标准分为4个等级，分别为0为无痛；1～3为轻度疼痛，睡眠不受影响;4～6为中度疼痛，睡眠受影响;7～9为重度疼痛，严重影响睡眠。采用 NRS 评价患者在镇痛即刻(即宫口开3指)、镇痛后1 h、第1产程末、第2产程结束时疼痛情况。

2.2.2 产程时长：第1、2、3产程。

2.2.3 产后评价比较：新生儿窒息率、产后出血量、产后尿潴留率。

3 治疗结果

3.1 2组各时点NRS评分比较 2组在干预后1 h、第1产程末时疼痛评分比较差异有显著性(P<0.05)。试验组产妇在干预前即刻(即宫口开3指)、第2产程末评分与对照组比较差异无显著性(P>0.05)。详见表1。

表12组各时点NRS评分 (分,

3.2 2组产妇产程时间比较 试验组第1产程时长较对照组缩短(P<0.05)。第2、3产程试验组与对照组比较差异无显著性(P>0.05)，详见表2。

表2 2组产妇产程时间比较

3.3 产后评价比较 试验组产妇产后尿潴留率、产后出血量与对照组产妇比较均低，差异有显著性(P<0.05)。2组均无新生儿窒息的发生，无显著差异(P>0.05)。详见表3。

表3产后指标情况比较

4 讨论

产程中的疼痛不仅对产妇身体造成一定程度的折磨，对产妇自身阴道分娩的自信也造成了一定影响，这也是目前剖宫产率居高不下的重要原因。因此寻求一种安全而有效的镇痛方案是笔者一直努力的方向。当下椎管内麻醉以其起效快、痛苦少为大多数产妇所了解。但其镇痛不全、尿潴留、胎心过缓、产妇皮肤瘙痒[2]等不良反应也应为我们所重视。非药物镇痛有着独特的优势，药物镇痛与非药物镇痛的结合将减少麻醉药物的使用，从而减少不良反应的发生。针麻镇痛作为中医特色，其有效性及科学性已被全球广泛认可[3]。国内外的研究表明，皮下浅刺的腕踝针作为针刺的一种特殊形式，可将其作为多模式镇痛的方法之一[4-5]。

腕踝针疗法是张心曙教授在多年临床经验的基础上，结合三阴三阳学说，并对传统针刺理论有所创新发展而来[6-8]。与针刺的经络理论相似，腕踝针也有着自己的分区，它将身体分6个纵区，同时以人体横膈将人体分为上下两部一共12区。腕踝针的12分区对应于十二皮部[9]，本研究中取部位为双踝1、2区，主要刺激皮下浅层区，这也与解剖中皮下浅表为多种神经的感受器有关。中医学认为 “不通则痛”，产程中的疼痛与生产时的气血瘀滞有关。《灵枢·刺节真邪》记载：“用针之类,在于调气……以通营卫,各行其道”。卫气为行于脉外之气。张春鹏等[10]则认为腕踝针的镇痛作用与激发了体内的卫气有关。激发的卫气可疏通经络，使“通则不痛”[11]。缪缙、陈世云等[12-13]发现使用腕踝针疗法分娩镇痛疗效显著，并可维持整个产程。这可能与腕踝针增加了镇痛神经递质(如一氧化氮)的传递，并抑制参与痛觉产生的前列腺素的释放有关，刘卫星等[14]的动物实验验证了这一理论。另外腕踝针可促进内源性镇痛物质如内啡肽[15-17]及脑内5-羟色胺的释放[18]。最后，腕踝针可调节各种激素水平的分泌，使激素水平达到最优化，从而促进分娩，帮助产妇适应母亲这个角色[19]。

本研究中笔者采用腕踝针联合椎管内麻醉镇痛，结果显示，2组在干预后1 h、第1产程末NRS有明显差异，说明腕踝针止痛效果明显，一方面可能与腕踝针激发了产妇体内内源性痛觉调制系统有关，另外也与腕踝针改变了皮下的机械波与化学波的独立状态，并在病灶局部产生震荡，使离子通道发生变化，改善其缺血情况，从而达到镇痛的效果有关[20-24]。研究中试验组第1产程较对照组短，说明腕踝针在缩短产程方面也有作用。这可能与腕踝针促进了内源性催产素的释放有关。产妇的内源性催产素可以促进子宫收缩，帮助娩出胎儿。这可让产妇得到充分的休息，有利于产程的进展。试验组产后出血量及产后尿潴留率低于对照组，这可能与腕踝针促进了子宫的协调性，并舒缓了产妇的焦虑情绪有关。本研究2组新生儿窒息率无明显差异，说明腕踝针不会增加胎儿窘迫的发生。

综上所述，腕踝针镇痛效果明显，可与椎管内麻醉协同发挥作用，有益于母婴健康，值得产科临床借鉴。