以葱白为引导中药脐疗伴中频电刺激对脊髓损伤后神经源性膀胱致尿潴留临床疗效的影响

河北工程大学附属医院康复医学科

李彤中 董宿利 董月秋(邯郸 056002)

提要 目的：研究以葱白为引导中药脐疗伴中频电刺激对脊髓损伤后尿潴留临床疗效的影响，以探析治疗机制。方法：30例确诊为脊髓损伤后神经元膀胱患者随机分为2组，对照组采用经过间歇导尿、控制饮水量、膀胱排尿功能训练等常规治疗，治疗组在常规治疗基础上加以葱白为引导中药脐疗伴中频电刺激治疗。结果：治疗组能够更有效降低患者的残余尿量，且总有效率明显优于对照组(均P<0.05)。结论：以葱白为引导中药脐疗伴中频电刺激治疗能更有效降低患者的残余尿量，有效恢复患者膀胱排尿功能，且部分患者可以痊愈。

伴随现代社会经济的高速发展，因交通事故和高处坠落导致的意外伤害日益增加，由此产生的脊髓损伤亦日渐增加，脊髓各阶段损伤后导致的神经元膀胱是其主要并发症之一，脊髓损伤后神经元膀胱导致的尿潴留是脊髓损伤后康复医学科的棘手难题之一，目前现代康复治疗并没有特殊的针对性治疗方法，笔者努力向中医经典寻方索药，自2018年以来通过查阅历史文献寻求中医治疗方法并结合现代理疗方式，取得显著疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象均为2018年6月至2020年10月在我科住院患者，将30例患者随机分为2组。其中治疗组15例，病程1～3个月，平均年龄(40.23±9.22)岁；对照组15例，病程1～3个月，平均年龄(39.52±8.78)岁。2组患者在年龄、病程均经统计学分析差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准 (1)所有患者均有明确的外伤史，均符合脊髓损伤诊断标准，且均为不完全脊髓损伤；(2)所有患者均经过骨科手术治疗，术前后均有不同程度的尿潴留，主要表现为膀胱(小腹)有胀满感而无法排尿；(3)所有患者均符合中华医学会制定的《神经源性膀胱诊断治疗指南(2011版)》[1]；(4)所有患者年龄小于50岁，发病前不伴有脑血管疾病、前列腺疾病及排尿功能异常；(5)所有患者术后3～4周左右转入康复医学科，患者无大量输液，无尿路感染;(6)所有患者均知情同意并经医院伦理委员会批准，签署知情通知书。

1.3 方法 所有患者均日常均给予间歇导尿、控制饮水量2项治疗。(1)清洁间歇导尿治疗[2]，在保持清洁的条件下定时(每3～4 h或小腹有胀满感时)将尿管经尿道插入膀胱，规律排空尿液(间歇导尿的意义在于防止输尿管扩张导致的肾积水出现)。(2)控制摄入水量治疗方案，患者在进行膀胱训练治疗期间每日摄入水量应限制在1 500～2 000 mL之间，且避免饮用茶、咖啡等利尿性饮料及刺激性酸辣食物[2](间歇性导尿在导尿同时促进膀胱排空，尿管未在尿道长期留置，从而减少因此引起的尿路感染、膀胱结石等并发症；此外间歇性导尿能够使膀胱被动获得规律性的收缩和扩张，在一定程度上使其功能受损减小，从而基本处于正常生理状态，更有利于患者后期康复，并缓解患者心理负担。因而间歇性导尿目前作为其他治疗的基础而存在)。

1.3.1 治疗组：给予以葱白为引导中药脐疗伴中频电刺激治疗。(1)以葱白为引导中药脐疗为葱白加中药补气通窍散组成，具体方法为：葱白500 g用料理机打碎成葱碎，补气通窍散方以补中益气汤合补阳还五汤加减后研成细粉，每次100 g加入葱碎中拌匀后敷脐部1 h，每天1次，1周5次，如不能有效改善症状则治疗至12周，敷药期间用热毛巾保温热敷。补气通窍散方为：黄芪30 g,人参10 g,沉香、檀香、丁香各9 g,当归、升麻、地龙、川芎、小茴香各20 g,麻黄、制附子各10 g,细辛9 g,通草、木通各30 g,王不留行20 g,淫羊藿叶30 g,鹿胶霜20 g。(2)中频电刺激，采用北京奔奥新科技有限公司生产的BA2008-II型中低频康复仪。通过膀胱的体表解剖位置及叩诊法判断膀胱位置，4个电极片分2 组，将其中1组的1 个贴在脐与耻骨垂直连线之间的膀胱顶部下缘，另1个贴于骶尾关节上2～3 cm 处，另1组2 个电极贴在膀胱近顶部的两侧壁，确认腹部的3 个电极片均贴在膀胱区[3]。目前文献报道中电刺激的电极片位置大都采用此种方式。中频治疗仪一般具有尿潴留刺激模式，方便宜行。对于刺激的作用时间有一定的要求，如果患者间歇导尿刚结束不宜进行，此时膀胱位置无法通过叩诊确定，如果排尿感强烈时也不宜行电刺激，宜在患者排尿后又按每日摄水方案饮水后20～30 min或有轻度憋胀排尿感时行电刺激，此时即能准确叩诊膀胱位置，失功能膀胱能在电刺激与尿刺激双重作用下发挥作用。电刺激的电流强度根据患者的主观感觉确定，一般以最大耐受程度来确定；对感觉减退及消失者，观察患者电极区肌肉收缩情况，以出现适度肌肉收缩为度，20 min /次，1次/d，5次 /周，强度指数最大不超过50。如不能有效改善症状则治疗至12周。

1.3.2 对照组：给予膀胱排尿功能训练治疗[2]，(1)Crede按压法，用拳头置于脐下3 cm处用力按压，并逐渐向耻骨方向滚动，动作宜缓慢柔和，不宜急促激烈，同时在增加腹压帮助的情况下将尿液排出。(2)患者坐位，身体前倾，屏气呼吸，使腹压增加，向下用力做排便动作帮助尿液排出[2]。这2种功能训练方法是目前国内外指南推荐的方法，也是国内较为成熟的治疗方法，膀胱训练功能够一定程度上促进膀胱逼尿肌和尿道括约肌的扩张、收缩，使膀胱逼尿肌与括约肌残存功能及控制能力逐渐得到提升和恢复，再建压力排尿与骶反射排尿刺激，从而恢复和重新建立反射性膀胱，推动膀胱功能恢复，提高膀胱排尿功能，促进残余尿液不断排出，逐渐降低残余尿量，降低尿路系感染发生率。

1.3.3 疗程：2组均按上述方法治疗12周。

1.4 疗效评价

1.4.1 残余尿量标准：患者膀胱胀满感强烈，导尿前10 min内超声测得值。在治疗期内患者的残余尿量尿实质为膀胱内的潴留尿量。神经元膀胱的主要病理改变为膀胱逼尿肌失去神经支配从而表现为无力状态，而残余尿量能够反映膀胱逼尿肌功能的情况，因而残余尿量是治疗效果的重要反映指标。

1.4.2 疗效判定标准：治愈,拨除尿管后自主排尿顺畅，每次排尿量在200 mL以上，残余尿量小于100 mL；有效,停止间歇导尿后自主排尿困难，每次排尿量在200 mL以上，残余尿量在100～150 mL；无效,拨除尿管后8 h内不能自主排尿。

1.5 统计方法 采用软件SPSS20.0进行统计分析，统计学方法及样本率的比较分别采用t检验，采用(%)形式表示计量数据，P<0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 2组治疗前后残余尿量情况的比较 治疗后2组残余尿量均较治疗前减少，且与对照组比较治疗组残余尿量减少的更为显著及治疗前后残余量差值均有差异，均P<0.05。详见表1。

表12组治疗后残余尿量情况比较

2.2 2组治疗后疗效情况比较 治疗组治愈10例，有效4例，总有效率93.3%；对照组治愈4例，有效4例，总有效率53.3%。2组比较总有效率治疗组明显优于对照组，差异有显著(P<0.05)。详见表2。

表22组临床疗效比较 [例(%)]

3 讨论

脊髓损伤后外科手术并不能有效治愈神经元膀胱导致的尿潴留，作为人体的一个主要排泄器官其功能受损对人的生活质量影响是非常大的，目前国内外开展的脊神经调控治疗神经元膀胱也没有完全成熟，费用高昂，效果也不理想[4]。

尿闭不通中医内科属“癃闭”，中医学治疗癃闭有悠久历史，《医宗金鉴·杂病心法要诀》篇中治癃闭熨吐汗三法中阴阳熨脐法给笔者重要启示，篇中以葱白加麝香敷脐的方法启迪了笔者并带来有益的思考，外伤后脊髓损伤经络不通导致的膀胱功能失约无论在病位(腹部)、病理(经络不通)、辨证论治(开窍化瘀通络)上均相符合，故笔者于临床尝试应用该方法。考虑脊髓损伤后经络不通导致的膀胱功能失约辨证属经络不通，真气不能敷布、元气骤脱不能开窍引水外出所致，故以补中益气汤合补阳还五汤补元气通水窍，用黄芪、人参峻补元气；沉香、地龙、檀香、川芎、小茴香、通草、木通、丁香等代麝香芳香开窍而开潴留尿之窍；升麻、麻黄为反佐之用，下病上取，佐气之通调；淫羊藿叶、当归、鹿胶霜温阳活血助肾阳气化，附子细辛相须为用，以四逆汤之用有温阳通经之意。葱白在方中通阳开窍有无可替代的作用，从《伤寒论》白通汤、通脉四逆汤中通阳之用的开始，到清代医家刘若金《本草述》的：葱茎白疗水肿并小便不通；葱白不离于阴，以通阴中之阳，历代医家对葱白的使用不断发展成熟，在此法中葱白引领参芪及诸芳香开窍之品共奏通阳开窍之效。笔者于临床使用中，葱白宜量大，每次500 g，加补气通窍散细粉100 g，调制搅拌均匀后以糊状外敷于脐周部，神阙、气海、关元、上脘、中脘、下脘、建里、水分、水道诸穴均得葱白与药气的温养宣通，使元气充盈、溺窍开合，共同促进膀胱气化复原。

中频电刺激治疗是现代康复医学常用的电刺激治疗方式，这种治疗方式可以在一定程度上提高神经和肌肉的兴奋性，从而促进神经细胞与肌细胞功能的恢复。有研究证实电刺激疗法对于膀胱功能的调节主要是通过调节支配膀胱尿道的中枢神经和周围神经的兴奋性与抑制性实现的[5]，更有研究证实：中频脉冲电刺激通过中频电流刺激膀胱，输尿管及周围括约肌，从而促进膀胱神经功能的恢复，引起患者产生排尿反射[6]；也有研究证实采用中频导入电刺激疗法用于脊柱手术后尿潴留患者，其主要原理为中频导入电刺激可改善患者的局部血液循环，缓解膀胱括约肌痉挛并促进膀胱收缩，最终达到刺激排尿的目的[7]。

中药敷脐法与中频电刺激治疗相结合方法治疗脊髓损伤后尿潴留疗效显著，临床治疗中，有些患者第1次治疗周期结束后可以在8 h内自主排尿，但也可能在3 d至1周内又会出现自主排尿困难，而经过2～3个周期的治疗后达到基本治愈，自主排尿比较费力感消失。临床疗效优于传统疗法。