中药箍围疗法外治哺乳期急性乳腺炎临床疗效研究

河北中医学院

赵康超 徐 曌△ 徐志峰△(石家庄 050091)

提要 目的：分析研究中药四黄散箍围疗法外治哺乳期急性乳腺炎的临床疗效。方法：将46例哺乳期急性乳腺炎患者随机分为对照组和观察组，每组23人，对照组予以抗菌素静脉滴注，观察组在对照组基础上联合中药四黄散箍围患处，每日2次，治疗周期为5 d。观察并统计2组患者治疗前后临床症状评分、有效率、肿块大小、血液感染指标[白细胞计数(WBC)、中性粒细胞比值(NEUT%)、C-反应蛋白(CRP)]情况。结果：观察组总有效率(91.30%)明显高于对照组(82.61%)，差异具有显著性(P<0.05)；症状评分观察组(5.43±5.81)明显低于对照组(8.48±5.37)，差异具有显著性(P<0.05)；观察组WBC(9.39±1.91)、NEUT%(69.13±6.76)、CRP(9.48±3.10)水平低于对照组WBC(10.57±1.04)、NEUT%(75.13±5.28)、CRP(15.74±2.99)水平，差异具有显著性(P<0.05)。结论：中药四黄散箍围疗法可促进哺乳期急性乳腺炎临床症状的改善、肿块吸收及感染控制。

急性乳腺炎指乳腺导管及其周围结缔组织的急性炎症反应，与乳汁排出不尽、细菌感染等因素相关[1]，研究发现分娩后6个月内大约有3%～33%的哺乳妇女患有乳腺炎，其治疗不当时约有3%～11%的患者发展为乳房脓肿，成为母乳喂养中断的主要原因之一[2]。目前西医主要以抗感染治疗为主[3]，中医则可在西医常规治疗的基础上，联合中药局部外治，直达病灶，明显缓解患者痛苦不适症状[4]。本研究采用患处中药四黄散箍围疗法联合静脉滴注抗感染药物治疗哺乳期急性乳腺炎患者，获效颇佳，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入组的46例病例均为2020年6月至2020年12月就诊于河北中医学院第一附属医院外一科门诊哺乳期急性乳腺炎患者。本研究采用前瞻、随机、平行对照研究方法，按随机数字表法将入组的患者随机分为观察组和对照组，每组23例。对照组初产妇20例，经产妇3例；单侧乳房发病21例，双侧乳房发病2例；平均年龄为(26.87±2.30)岁，平均病程为(4.13±1.58)d；肿块面积为(2.40±0.45)cm2。观察组初产妇19例，经产妇4例；单侧乳房发病20例，双侧乳房发病3例；平均年龄为(27.65±2.92)岁，平均病程为(5.00±1.65)d;肿块面积为(2.50±0.27)cm2。2组患者在年龄、病程等一般资料方面比较差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准：西医诊断符合《外科学》[5]中急性乳腺炎诊断标准，乳房结块，乳汁不畅，患者自觉乳房疼痛，局部出现发热、红肿，随着炎症的加重，患者还可出现寒战、高热、心率增快，患侧淋巴结肿大、压痛，白细胞计数增高。

1.2.2 中医诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则》[6]与《中医外科学》[7]，符合乳痈病，辨证属气滞热壅证。主症：乳汁排泄不畅瘀积结块，乳房胀痛。次症：皮色微红或正常，恶寒发热，头痛，周身痠痛，口渴，便秘。脉象：脉弦数。

1.2.3 纳入标准：(1)符合西医诊断标准及中医辨证标准者；(2)哺乳期妇女；(3)患者知情同意并自愿参加本研究者。

1.2.4 排除标准：(1)局部肿块成脓肿者；(2)对本研究用药过敏者；(3)合并产褥期其他疾病者；(4)正在或已经接受相关治疗，对本研究疗效观察产生影响者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组：予青霉素或头孢类抗菌素配入生理盐水，静脉滴注，每12 h 1次,周期为5 d。治疗期间患者停止哺乳，采用吸乳器吸尽乳汁。

1.3.2 观察组：在对照组治疗基础上加用中药四黄散箍围治疗。药物组成:大黄、黄芩、黄连、黄柏各30 g。由本院中药房打粉，根据患者乳房红肿范围，取适量药粉，放置清洁治疗碗内，用醋调为糊状，外敷于患处，厚度约5 mm，无菌纱布覆盖，每日2次，分别于晨起与睡前敷药，每次外敷5～6 h。

1.4 观察指标

1.4.1 观察2组患者治疗前后临床表现(症状、体征)积分：临床表现积分评定参照《中药新药临床研究指导原则》、结合乳腺彩超炎症范围大小变化制定标准。其中(1)主症中，①乳汁排泄情况，将其分为4个级别，通畅记为0分，欠通畅记2分，不通畅记4分，乳汁不能排出或点滴而下，或瘀积结块记6分；②乳房胀痛情况，根据其轻重程度，无症状、轻度疼痛、明显疼痛、难以忍受疼痛分别记0、2、4、6分。(2)次症中，乳房微红灼热、头痛、身痛、恶寒发热、口渴、便秘情况，根据其轻重程度，无症状为0分，轻微为1分，明显为2分；(3)脉象中，脉弦数或数记2分，脉和缓有力记0分。

1.4.2 血液感染指标：分别在治疗前后检查血常规，统计白细胞计数(WBC)、中性粒细胞比值(NEUT%)、C-反应蛋白(CRP)数值。

1.4.3 超声检查：分别于治疗前后查乳房超声，记录乳房肿块大小。

1.5 疗效判定标准 临床痊愈: 症状积分减少≥90%，肿块基本消散，排乳正常。显效：症状、体征积分减少≥60%且<90%，肿块消散≥60%，排乳基本通畅；有效: 症状、体征积分减少≥30%且<60%，肿块消散≥30%，排乳部分通畅； 无效: 症状、体征积分减少<30%，或已化脓者。总有效率=(临床治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组临床疗效情况 治疗后，对照组有效率为82.61%，观察组有效率为91.30%，观察组高于对照组 (P<0.05) ，差异有显著性。详见表1。

2.2 治疗前后2组血液感染指标情况比较 治疗后,2组感染指标WBC、NEUT%、CRP均较治疗前明显降低(P<0.05)，且观察组较对照组更为明显 (P<0.05)，差异有显著性。详见表2。

表22组患者感染指标对比情况

2.3 治疗前后2组症状积分情况比较 治疗后，2组症状积分明显低于治疗前，肿块面积均较治疗前缩小(P均<0.05)，且观察组较对照组更为明显 (P<0.05)，差异均有显著性。详见表3。

表3 2组患者肿块面积及症状积分情况比较

3 讨论

急性乳腺炎属于中医学“乳痈”“妒乳”“乳吹”等范畴，早在晋代《针灸甲乙经》中便记载了其相关临床表现及治疗：“胸胁榰满不得息，咳逆，乳痈，洒淅恶寒，神封主之”，“乳痈寒热，短气，卧不安，膺窗主之”，“乳痈，凄索寒热，不可接，乳根主之”，其病因病机与“乳汁内积闭塞乳窍”“饮食不节、情志内伤致肝胃郁热”“外感风热毒邪”等相关[8]，其中火热炽盛为其发病的关键因素之一[9]，“于痈气不宣，与血相搏，化而为热，热乘于血，血化成脓，加以乳汁蓄积，结为乳痈”，《冯氏锦囊秘录》中亦指出母子双方之火热邪气在乳痈发病中的作用：“乳子之母，不知调养，忿怒郁闷所遏，浓味炙所酿，……阳明之血沸腾，故热胜而化脓，亦有所乳之子，……口气焮热、含乳而睡，热气所吹，……失此不治，必成痈疖。”现代用药规律研究发现哺乳期早期急性乳腺炎治疗以辛、苦、寒凉药物为主，这也从侧面证实了火热之邪在致病中的重要作用[10]。因此哺乳期急性乳腺炎应以清热解毒，通瘀散结为核心治则，从而可直折火热之邪，使病情稳定，避免化痈成脓之恶势。

箍围疗法是中医特色外治法之一，其是指将中药磨粉后和液体介质调糊外敷于患处，以发挥箍紧围护作用[11]，徐灵胎认为对于气血不畅凝集成痈肿之疾，“惟围药能截之，使不并合，则周身之火毒不至矣”；对于痈肿之毒聚于皮下欲四布为害者，“惟围药能束之使不散漫，则气聚而外泄矣”，即箍围疗法一则可防止外来伏火聚于患处，其次又可避免患处肿毒向外周扩散[12]，故《医学源流论·围药》言：“外科之法，最重外治，而外治之中，尤当围药……外治中之围药，较之他药为特重。”彭建雄等人[13]以蜂蜜将三黄散调至糊状，外敷于哺乳期急性乳腺炎患者肿块或炎症处，并联合手法、针灸等外治法，其相对于对照组能够明显减轻乳汁淤积症状，改善炎症表现，缩短疗程。现代研究发现箍围疗法经典方金黄制剂能够降低与炎症反应相关细胞因子的水平，并活化体内抗炎免疫因子从而发挥屏障功能[14]。本研究中四黄散是据《外科发挥》中黄连解毒汤加减化裁而来，由黄芩、黄连、黄柏、大黄组成。《外科发挥》记载黄连解毒汤可治“积热疮疡，焮肿作痛，烦躁饮冷”，而乳痈乃火热之邪引起的乳房部位痈肿，常伴有疼痛、发热、喜食冷饮等症，恰合黄连解毒汤证治机理。徐志峰教授根据《理论骈文》中“外治之理，即内治之理；外治之药，亦即内治之药，所异者法耳”的原则将内服黄连解毒汤化裁为四黄散外用以消痈肿。方中黄芩、黄连、黄柏苦寒直折火热之邪，另外再加大黄不仅可以加强清热解毒之力，还可发挥其活血逐瘀之功。《本草经解》记载醋“味酸收敛，气温行血，故外敷消痈肿也”。故本研究以醋调制四黄散，一则发挥其收敛消痈之功，二则其气性温可避免连、柏类药苦寒冰伏气机，使热邪得以透达。现代药理研究表明黄芩中含有黄芩苷、黄芩素、棕榈酸、油酸等成分，可有效抑制细菌表面生物膜，减少炎症因子的释放，起到抗菌、消炎的作用[15]。黄连中小檗碱、黄连碱、棕榈碱等生物碱类，亦可不同程度抑制金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、肺炎杆菌等细菌的增长，且具有解热作用[16]。黄柏中含有黄柏酮、木兰花碱、黄柏碱等成分，不仅对细菌具有一定抑制作用，其中黄柏酮能够降低MCP-1、NO、IL-1β、IL-6等炎性因子的翻译与转录水平，从而起到抗炎作用[17]。大黄含有蒽醌苷、双蒽醌苷，双蒽醌苷中大黄酸、大黄酚、大黄素等成分对多种革兰阳性及阴性细菌，通过抑制其生物被膜基因表达产生抑菌作用[18]。四黄散外用箍围可透过表皮使药渗透于病灶中，避免了内服苦寒伤胃之弊，操作简便，易于为哺乳期患者所接受。

四黄散箍围疗法联合抗感染药物治疗可缩小乳房肿块、减轻症状，具有简便廉验的优点，临床疗效确切。