自拟固本解郁汤联合改良STARR术对直肠前突患者精神心理及血清5-HT水平的影响*

河北中医学院第一附属医院

张明全 刘朝阳 田茂生 赵 娜 吴琳琳 戚文月 高记华(石家庄 050011)

提要 目的：探讨固本解郁汤联合改良经肛吻合器直肠切除术(STARR)对直肠前突(RC)患者便秘症状、精神心理和血清五羟色胺(5-HT)的影响。方法：将纳入的84例RC患者采用随机数字表法分2组，每组42例。对照组行改良STARR术治疗，治疗组于改良STARR手术后服用固本解郁汤治疗4周。在治疗前后观察记录2组患者ODS便秘评分、汉密尔顿焦虑(HAMA)、抑郁量表(HAMD-17)、中医证候评分及血清5-HT水平。结果：治疗后2组ODS评分、HAMA、HAMD-17评分及中医证候评分均下降，治疗组改善水平优于对照组(P<0.05)；治疗后2组血清5-HT水平均上升，治疗组高于对照组(P<0.05)；治疗后2组总有效率均为100%，治疗组治愈率为97.62%(41/42)，高于对照组80.95%(34/42)，差异有显著性(P<0.05)。结论：固本解郁汤联合改良STARR术可有效改善RC患者临床症状，使血清5-HT水平上升，提高临床治愈率。

直肠前突(RC)是指直肠前壁、阴道后壁向阴道突出形成囊状袋的一种疾病，主要表现为排便困难、排便不尽感、肛门或会阴部下坠等临床症状[1]。本病的发生主要与不良的排便习惯、分娩损伤、雌激素水平下降等有关[2-3],流行病学调查显示，经产妇发病率高达78%～99%[4-5],超过50%直肠前突患者合并焦虑抑郁情绪，异常情绪又会通过脑-肠轴相互作用引起胃肠道激素分泌异常，造成胃肠功能紊乱，加重便秘[6],影响患者的生活质量。RC属于中医学中“便秘”范畴，以脾肾阳虚型多见，张介宾在《景岳全书》中提到：“肾气不化则二阴闭；肾气壮则二阴调……故曰肾者胃之关也。”由此可见，肾在魄门的开阖与大便的排泄上起着至关重要的作用，从肾论治便秘能助力肠道排便功能，同时辅以疏肝解郁之药，缓解焦虑抑郁状态。本研究采用固本解郁汤联合改良经肛吻合器直肠切除术(STARR)治疗RC，临床治愈率高，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究受试者均选自2019年1月至2020年12月就诊于河北省中医院肛肠科的女性患者，共纳入84例，RC深度均大于6 mm，采用随机数字表法分2组，每组各42例，治疗组采用固本解郁汤联合改良STARR术，对照组单纯行改良STARR术。2组患者年龄、病程、术前RC深度比较差异无显著性(P>0.05)。详情见表1。本研究经本院医学伦理委员会审批通过。

表1 治疗前2组一般情况对比

1.2 诊断依据

1.2.1 西医的诊断标准：依据《便秘外科诊治指南》[7](2017)相关规定，并与罗马Ⅳ[8]的诊断标准相一致。排粪造影检查：力排时显示直肠前壁呈鹅头状突出向阴道，划分标准：6～15 mm为轻度，16～30 mm为中度，30 mm以上为重度。

1.2.2 中医诊断标准：参照《便秘中医诊疗专家共识意见(2017)》[9]与《中医内科病证诊断疗效标准》[10],拟定如下标准。(1)主症：①大便困难；②畏寒肢冷。(2)次症：①面色白，神疲乏力；②少腹冷痛喜热；③腰膝痠冷；④小便清长。(3)舌脉：舌淡苔白，脉沉弱。

1.3 纳入标准 (1)符合入组诊断标准；(2)经6个月保守治疗无缓解者；(3)20～75岁的女性患者，无偏瘫、脊柱骨折等需卧床疾病；(4)了解治疗方案自愿参加者。

1.4 排除、剔除标准 (1)合并有严重心脑血管(如中风偏瘫)与脊柱骨折等卧床患者；(2)严重过敏体质或对固本解郁汤等中药物过敏者；(3)智力低下不能与人交流者；(4)近期有肠道手术史者；(5)近期正在进行其它药物研究瞒报者；(6)严重肝肾功能损伤者；(7)中途自行断药，依从性差者。

1.5 研究方法

1.5.1 器械与药物：一次性肛肠手术器械包(河北省中医院手术室提供)；一次性PPH吻合器(常州安克医疗科技有限公司，型号规格：AKGZB-34)；3-0、7-0慕丝线(爱惜康)；消痔灵注射液，规格：10 mL∶0.4 g(硫酸铝钾)，厂家：北京华润高科天然药物有限责任公司生产，国药准字Z11020605；利多卡因注射液(5 mL∶0.1 g)，天津金耀药业有限公司生产，国药准字H12021000。

1.5.2 对照组：采用改良STARR手术。麻醉成功后，取膀胱截石位，对术野区进行消毒铺巾。双食指扩肛，进行指诊和肛门镜检查来确定直肠前突最深点，用组织钳轻夹前突中心点，观察其深度，置入吻合器中扩肛器并固定于肛周皮肤。于齿状线上4～6 cm处(直肠前突最深点的同一平面)，自截石位8点～4点的范围内顺时针半荷包缝合，深度为黏膜下层及部分肌层，插入压肠板防止纳入直肠后壁组织，置入吻合器，打结荷包线于侧孔牵出，关闭、击发吻合器并保持1 min，取出后检查切割组织是否完整，如有活动出血予3-0慕丝线八字缝合止血。于截石位3点至9点顺时针进行半荷包缝合，同法处理直肠后壁，结扎“猫耳朵”确认无出血后取下扩肛器。于直肠前壁12点位吻合口上下，在喇叭肛门镜下行直肠前壁1∶1消痔灵柱状注射，同法注射10点和2点位。注射毕，于截石位6点处行放射状切口，上达齿线附近，用左手食指感受肛管肌肉松紧度松解外括约肌皮下部和部分内括约肌，用7号慕丝线自肛门外侧皮肤到内侧黏膜处纵切横缝；术毕凡士林纱条纳肛，无菌纱布包扎固定，压迫止血，术后予抗炎、止痛等对症处理。

1.5.3 治疗组：在行改良STARR手术后第2 d开始服用固本解郁汤(由河北省中医院中药房统一煎煮)，方药组成：肉苁蓉、熟地黄各30 g，升麻、川楝子、莱菔子、红花、牛膝各10 g，黄芪30 g，枳实15 g，桃仁、柴胡、杏仁各10 g，当归15 g，泽泻、槟榔各10 g，白术15 g，厚朴、甘草各10 g。每日1剂，水煎取汁400 mL，早晚分服，连续服药4周。

1.6 观察指标

1.6.1 便秘症状：参考Longo ODS[11]便秘评分表，对患者治疗前后进行评分。

1.6.2 中医证候评分：参照《中药新药临床研宄指导原则》[12]对患者治疗前后腰膝痠冷、小便清长、腹痛喜暖症状进行评分，无症状、轻、中、重度分别记0、1、2、3分。

1.6.3 焦虑、抑郁评分：参照汉密尔顿焦虑量表(HAMA)[13]和汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)[14]，记录患者治疗前后评分。

1.6.4 血清五羟色胺(5-HT)水平：取患者治疗前后空腹静脉血，通过酶联免疫吸附法检测血清5-HT水平。

1.7 疗效评价标准 依据《中医病证诊断疗效标准》[15]拟定：疗效指数(n)=[(治疗前ODS积分-治疗后ODS积分)/治疗前ODS积分]×100%。痊愈：临床症状、体征基本消失(n≥90%)；显效：临床症状、体征大部分消失，明显改善(70%≤n<90%)；有效：临床症状减轻、部分体征消失(30%≤n<70%)；无效：临床症状、体征均无明显改善，甚或加重(n<30%)。

2 结果

2.1 临床疗效情况 治疗组42例中治愈41例、显效1例、有效0例、无效0例，治愈率为97.62%；对照组42例中治愈34例、显效5例、有效3例、无效0例，治愈率为80.95%。治疗组治愈率高于对照组(χ2=6.321，P=0.042<0.05)，差异具有显著性。

2.2 ODS评分情况 治疗后2组ODS症状评分均小于治疗前，显示排便症状均有改善，差异有显著性(P<0.05)，且治疗组评分小于对照组，显示治疗组对便秘症状治疗更显著(P<0.05)。详见表2。

表2 2组治疗前后ODS症状评分比较 (分，

2.3 HAMA、HAMD-17评分情况 治疗后2组HAMA、HAMD-17评分均小于治疗前，提示经治疗2组患者焦虑、抑郁情绪均有改善，差异具有显著性(P<0.05)，且治疗组评分均低于对照组，差异具有显著性(P<0.05)，提示治疗组治疗焦虑、抑郁症状疗效优于对照组。详见表3。

表32组治疗前后HAMA、HAMD-17评分情况对比 (分，

2.4 中医证候评分情况 治疗后，治疗组腰膝痠冷、小便清长、腹痛喜暖各评分均低于治疗前,且明显低于对照组，差异均具有显著性(均P<0.05)。详见表4。

表4 2组治疗前后中医症状评分情况比较 (分，

2.5 2组血清5-HT水平比较 2组治疗后5-HT水平均明显高于治疗前，差异具有显著性(P<0.05)，且治疗组高于对照组，差异具有显著性(P<0.05)。详见表5。

表52组血清5-HT水平比较

3 讨论

目前对RC的治疗以手术为主，其中经肛门入路的STARR术是目前治疗RC的重要手术方式，STARR手术通过切除冗长黏膜上提并拉紧直肠前壁，提高了直肠阴道隔的张力，同时吻合口黏膜下层及肌层形成瘢痕，使直肠前壁得到固定和修复。但直肠前突患者因排便时直肠壁压力不足，会使耻骨直肠肌为增加肠壁的压力而代偿性的收缩，导致其肥厚、痉挛的出现，使肛直角变小，加重便秘[16]，因此，为了提高手术疗效，本研究在STARR手术基础上联合消痔灵注射术和肛直角修正术来治疗本病。消痔灵治疗直肠前突主要是依据中医“酸可收涩，涩可固脱”的理论，其主要成分是五倍子提取的鞣酸、明矾、枸橼酸钠、低分子右旋糖酐等，具有升提固脱的作用。笔者在直肠前壁吻合口上下的10点、12点、2点行消痔灵柱状注射，使注射点局部组织纤维化，形成三条纵行袋，加固了直肠前壁的强度。肛直角修正术通过松解肛周紧张的肌肉，不仅可以缩短肛管的长度，还可以扩大肛直角，缓解肛管压力，当粪便刺激直肠感受器引起便意时，肛直角加大，粪便向更加松弛的方向排出，减小了每次排便对直肠阴道隔引起的慢性损伤，避免排便不尽感、肛门坠胀等症状的出现，防止了疾病复发。直肠前突采取手术治疗纠正了异常的直肠解剖结构，但脾肾阳虚的症状无法改善，患者仍有诸多不适，术后给予固本解郁汤口服能够加快术后肛门功能的恢复能力，提高临床疗效。

RC在中医学中属“便秘”范畴，历代医家对本病有着深刻的认识。《黄帝内经》称便秘为“后不利”，唐代《备急千金要方》中孙思邈谓之“大便不通”，宋代《太平圣惠方》记录了“秘涩”一词，元代朱震亨《丹溪心法》称“大便燥结”，直至清代《杂病源流犀烛》首见“便秘”一词，沿用至今。《素问》云：“诸厥固泄，皆属于下。”《景岳全书》云：“凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行，则不能传送。”可见肾阳推动人体机能正常运转，推动着大肠的传导与脾土得运化功能。肾司二便，肾阳虚导致大肠失于温煦，蠕动无力；脾阳不得肾阳相济，则水谷精微失于运化升清，升举无力，直肠失于常位，发为前突症；胃土不得火，无法腐熟水谷，则糟粕积于大肠；肝阳根于肾阳，肝木又依赖于肾水的荣养，若肾阳不足或阳损伤阴，则会导致肝木失荣，疏泄功能异常，影响大肠的传导功能，诚如《中西医汇通医经精义》云：“厥阴肝脉又外绕行肛门，大肠传导，全赖肝疏泄之力。”[17]同时肝失疏泄也会导致情志的异常，因此本病证的治疗以温阳益气、理气通腑为原则。

固本解郁汤中肉苁蓉性味甘咸质润，入肾、大肠经，为治阳虚便秘之要药，可益精血，助肾阳；熟地黄性味甘温，具有补血滋阴，益精填髓的功效，大补五脏真阴，阳得阴助，生化无穷，张介宾云：“阴虚而躁动者，非熟地之静不足以镇之。”表明熟地黄在抗焦虑方面也有重要作用，二者合用益气温阳，阴中求阳，共为君药。肾阳虚衰，脾土不得温煦，滋腻补益之品运化无力，加之阳气不足不能推动气血运行，易致中焦气机瘀滞，唐代孙思邈亦认为：“虚弱之人，中气不运，肠胃必积有湿热痰水……补药性缓守中，入腹适与邪气相值……故反助邪为患矣。”白术、枳实、厚朴、槟榔之品，理气健脾，运肠通腑；桃仁、红花、当归3药共用，活血补血，共防补益之品滋腻碍胃；柴胡和解表里、疏解透郁、升举阳气，与枳实、厚朴、槟榔之品配伍，可使阳升阴降，内外通和，畅全身气机；川楝子疏肝解郁泄热，可除脘腹胀痛，泽泻甘寒泄浊，共为佐药。杏仁下气开痹润肠，肃通肺气，寓意“提壶揭盖”之意，使清浊归位，津液得布，从肺治肠，开通二窍；牛膝补肾，善引药下行；甘草调和诸药，均为使药。现代药理学研究发现肉苁蓉所含有效成分多糖及松果菊苷，能够有效提高小鼠生存率、改善小鼠肠道内菌群[18]。肉苁蓉总提取物通过改善ICC细胞SCF/c-kit表达途径对结肠敏感性起到上调作用低、中、高剂量组均能增加胃肠激素MTL水平，增强阳虚便秘大鼠肠道收缩[19]。药理实验发现地黄中的梓醇苷具有迟效性缓和泻下作用[20]。黄芪的中的有效成分是苷类、黄芪多糖和黄酮等，可以增强小肠运动、促进小肠氧化代谢的作用[21-22]。研究发现大剂量白术治疗便秘能够显著提高患者的临床疗效，改善其临床症状[23-24]。生白术防治便秘主要是参与调节胆碱能神经的CHRM1、CHRM2、CHRM3等靶点调节神经活性配体-受体相互作用[25]。枳实挥发油可能通过激活5-羟色胺受体(5-HTR)，增加cAMP的产生，从而激活cAMP依赖的蛋白激酶A，然后打开电压敏感的钙通道，引起P物质水平升高，促进肠道运动，从而达到治疗慢性传输型便秘的效果[26]。另有学者发现枳实提取物可以抑制下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的亢进，调节5-HT、去甲肾上腺素、多巴胺等物质释放而达到抗焦虑抑郁作用[27-28]。槟榔可以兴奋交感神经，刺激胆碱M受体，促进胃肠道推进运动，抑制多种细菌病毒等[29]。

研究结果显示，大部分RC患者HAMA、HAMD-17评分高于正常水平，采用固本解郁汤联合改良STARR手术治疗4周后，患者便秘症状、精神心理异常、中医证候均明显改善，5-HT水平明显提高，效果优于单纯手术治疗，提示肾阳、便秘、焦虑抑郁之间存在相关性，这与血清中5-HT水平有关。下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)是肠-肾-脑之间联系的重要通道，肾阳虚会影响下丘脑对垂体和肾上腺激素的分泌功能的调控，导致HPA功能紊乱，使中枢神经和周围神经处于异常状态[30],造成海马区脑组织氧化损伤，导致精神功能上的减退[31],补肾法可提高血液脑肠肽Gh-relin，促进结肠蠕动[32]。5-HT是脑-肠神经系统中的一种重要神经递质,不仅在胃肠蠕动及调节内脏感觉中起关键作用，还具有调节患者情绪的作用[33]。肠嗜铬细胞感受到肠腔内容积或压力刺激后释放大量5-HT，随之激活黏膜下层初级传入神经元[34]。上行性中间神经元参与环行肌兴奋收缩，其机制是通过释放P物质、乙酰胆碱(Ach)等物质作用于运动神经元；下行性中间神经元释放5-HT、血管活性肠肽(VIP)、NO、Ach等神经递质，引起环行肌松弛，由此形成了胃肠道蠕动反射[35-36]。5-HT受体下调不仅会导致焦虑、抑郁情绪产生，还干扰中枢神经丛对直肠感觉信号的接收，使肠动力下降，导致便秘[37]。

综上所述，固本解郁汤联合改良STARR术能有效改善RC患者临床症状，使血清5-HT水平上升，促进患者术后肠道功能恢复，提高临床治愈率。