基于病案信息技术对病案室编码准确率的影响

赵万刚

宜阳县人民医院(河南 洛阳 471600)

病案信息技术为医院管理体系中主要组成部分,主要是归类、分档并调查患者的病案信息,能为临床医学、科研、教育等事业提供一定有效的信息服务。病案信息记录患者各时间段治疗时间及病情发展情况,其中最重要的为患者就诊基本信息、治疗过程、病情变化、根据病情开处的诊断报告、有关其家族史信息等[1-2]。编码准确率对确保病案信息的客观、真实及准确性对病案室病例管理极为重要[3-4]。为此,本研究探讨了基于病案信息技术对病案室编码准确率的影响,旨在参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月-2020年1月我院90份病案进行研究,其中2018年1月-2019年1月42份,2019年2月-2020年1月48份。

1.2方法 于2019年2月实施基于病案信息技术,将其应用于病案室管理中。病案信息技术以自然科学、社会科学基本规律为主要原理总结概况得出,需要实践检验。数字化文档管理通过数字化文档系统扫描加工传统文档,将其转为电子文件,建立相关性索引,存于存储设备中,通过管理系统将其集成,形成应用平台。该文档管理通过扫描、数字获取处理、存储络等技术,将纸质信息转为电子信息,为客户提供文档数据加工、信息管理。

1.3观察指标 观察比较实施前后对病案进行调查,统计问题病案,比较编码准确率。

实施前后分别对病案进行质量评分,总分为100分,>90分表示甲级,75～90分为乙级,<75分为丙级,分数越高表明质量越高。

2 结果

2.1实施前后编码准确率比较 实施前问题病案有6例,实施后仅1例；实施后编码准确率高于实施前(P<0.05)。见表1。

表1 编码准确率比较[n(%)]

2.2实施前后病案质量评分比较 实施后病案质量评分高于实施前(P<0.05)。见表2。

表2 病案质量评分比较分)

3 讨论

病案为患者在诊疗期间由医护人员共同完成的记录文件,作为评价医疗质量的客观依据,是临床教学、医院管理不可缺少的资料,病案可反映医院管理水平,具有教学、科研、临床、法律方面的价值。病案信息是患者由入院至出院期间的病情和诊疗记录,信息真实可靠,作为科研数据的基础和重要来源[5-6]。病案信息技术为医学科研的工作提供一定参考,利用数字化技术将纸质信息向电子信息转化,管理更规范高效,提高应用效率。数字转化时病案阅读权限设为只读模式,不可更改,防止信息被修改,且能共享病案信息,保证信息完整与真实性,并拓宽其应用范围[7-8]。

传统病案管理中工作人员未重视该工作,临床中无完善相关管理制度,导致实行过程没有有效可靠的制度依循,不利于提高病案管理效率。优化病案信息管理关键是将医院病案细化,故保证优化工作与管理工作顺利进行,需在医院中完善数字化建设,将计算机技术与信息技术应用于技术开发个案管理及统一性管理中,确保院内信息管理系统构建。将病案信息数字转化后,有助于更方便提取信息,对其运用效率有效提高。建立病案信息后,通过信息检索能快速提取病案查询难度,可清晰显示符合条件的其他病案,显著提高了应用效率,并扩大应用范围[9-10]。该技术有助于为临床研究提供更全面材料,资料准确性也更高,在临床中具有较高的应用价值。目前市面上的大多数机构、科研单位已建立较为完善的病案信息库,在该信息库中能自主搜索并在检索首页直接读取信息,采用选择性摘录也能可找到未显示数据。而科研间或多或少会遇到需要随访的项目,即便有高研究价值的病例也需跟踪[11]。传统随访通过电话、家访方式获得较多有用信息,但在实用与便利性方面,其价值低。为保证临床病案管理工作顺利进行,医院逐渐将信息化技术作为病案管理主要手段,采用数据库形式收集保存患者病案,通过计算机分析归纳病案,极大提升病案管理效率与质量。病案信息技术通过网络或短信平台对患者进行一定期限的跟踪随访,医护人员借助网络平台可随时为其康复指导,复诊有及时提醒,且患者可将自身病情通过该平台及时反馈至机构,机构及时为患者答疑,医院不仅充实了病案信息,还提高了随访的准确与全面性,获得的资料更及时准确[12]。但在相应技术使用中也要制定相应制度加以管理并规范,进而实现有效落实与应用。数字化档案管理实现需要借助网络接口加以实现,其中包括患者心理,基本资料、住院与费用信息等,故需做好数据库保全工作,预防数据丢失或失真等情况发生。良好完善基础技术能促进院内病案优化管理工作顺利进行以提高临床管理效果。实施病案信息技术后病案室的编码准确率有明显提升,有最初的85.71%提升至97.92%,到达预期目标,提示基于病案信息技术管理后能有效提高病案室编码率,制定的措施可长期持续性实施[13-14]。病案信息技术实施改进过程期间,病案室人员将纸质信息转化为电子文档,掌握其准确率并找出准确率低的问题及原因,针对主要问题分析整理,制定出一套整改措施并规范合理实施,将其应用于实际工作,以提高准确率。病案信息技术持续改进增加病案室人员对编码工作的重视并深入了解编码在现实中的实际有效意义,促进工作人员提升责任意识,使其加强专业学习,有助于促进各工作人员见的相互学习、交流,逐渐提高编码人员的编码水平与实际技能,同时增强科室凝聚力,使其意识到团队的重要作用[15]。目前病案室工作人员对病案信息技术管理只是初步掌握,后逐渐努力改进将其应用于更多病案管理工作中。基于病案信息技术的管理为持续性改进过程,提高病案室编码准确率为医院坚持的目标,实施期间存在一定问题与不足,需进一步深入改进。

综上所述,基于病案信息技术可有效提高病案室编码准确率,对医院管理具有重要价值,值得推荐使用。