眼表高速打磨技术治疗犬浅表钙化性角膜溃疡

胥辉豪，郑小波，金艺鹏，张 迪，唐 静，冯雪倩，龚雨豪，慎晓军，林珈好，林德贵

(1.中国农业大学动物医学院，北京 海淀 100193；2.西南大学动物医学院，重庆 荣昌 402460；3.西南大学 发光分析与分子传感教育部重点实验室，重庆 北碚 400700；4.重庆市友好动物医院，重庆 江北 400020)

角膜异常物质沉积属于非炎性角膜疾病，往往角膜未见明显的细胞浸润、溶解和感染等迹象，但临床表现伴随着明显的局灶性角膜不透光。通常该类角膜溃疡无明显疼痛感，但药物治疗无法达到理想疗效，可尝试使用角膜切割术移除病灶角膜组织，但需面对高龄动物的麻醉风险，同时手术人员的操作技术要求也较高，具有一定局限性。笔者通过使用眼表高速打磨技术对数例钙化性角膜溃疡病例进行治疗后，取得了显著的疗效。该方法操作相对简单，无需全身麻醉，现对其中1例进行总结报告。

1 发病情况

2017年10月，畜主带自家饲养的京巴犬前来就诊，主述该犬15岁，每年定期完成免疫、驱虫程序，日常饮食、排泄均正常。半年前发现该犬右眼球表面有白色斑块，近期自行在家使用氯霉素滴眼液、复方熊胆滴眼液2周后未见明显改善，白色斑块缓慢生长并出现破裂，随即前往本院就诊。

2 临床检查

对该犬进行了全面的临床检查，患犬雌性，体重8 kg，精神尚可，体温(T)：38.3 ℃，呼吸(R)：32 次/min，脉搏(P)：123 次/min，血压(BP)：160 mmHg(收缩压)，X线检查发现右心肥大，血液/生化指标无明显异常。

3 眼科检查

该犬双眼威胁反射与追踪测试均为阳性；瞳孔对光反射(PLR)：阳性(OU)；双眼眼睑反射正常；恫吓反射：阳性(OU)；眼睑形态：右眼轻度眼睑痉挛，左眼正常；第三眼睑轻度充血；泪液量测试(STT)：19 mm/min(左眼，OS)，27 mm/min(右眼，OD)；眼内压(IOP)：9 mmHg(OD)，13 mmHg(OS)；荧光素钠染色：右眼钙化灶中央区域可见轻微着色；结膜：高度充血，轻微肿胀(OD)；巩膜：轻微充血(OD)；裂隙灯检查：靠近视轴区域明显可见白色钙化区域，中央角膜区出现破裂，边界明显、清晰，前基质层受累(中插彩版图1)。外周角膜保持透明，角巩膜缘处360°存在浅表新生血管生长；前房深度正常，有明显闪辉现象；虹膜无明显肿胀、粘连迹象，瞳孔形状规则；晶状体核硬化(OU)。

图1 角膜钙化性角膜溃疡病灶

最终诊断该犬右眼患有角膜变性导致钙化性角膜溃疡，综合考虑该犬各方面情况，与畜主充分交流后，决定对该犬右眼进行眼表高速打磨消除钙化灶。

4 治疗

4.1 术前药物治疗 使用生理盐水反复冲洗患眼清除眼表残骸，局部给予阿托品眼凝胶扩瞳缓解睫状肌痉挛，防止虹膜粘连。

4.2 手术治疗 患犬取坐立位，固定其四肢，仰望头部(眼球水平于天花板)，患眼局部给予奥布卡因滴眼液2～3次，每次间隔5 min；随后使用浸泡奥布卡因的无菌棉签按压角膜病灶处2 min；将打磨器手柄置于无菌橡胶手术套中，指尖处剪开一小洞，接着将高温灭菌的打磨头通过小洞安装在手柄前端。启动开关后，首先打磨钙化灶区域(初期可感觉到砂纸样触感，持续打磨数秒后钙化灶脱落)，随后打磨区域逐渐扩大，同时将钙化灶周围疏松角膜上皮一并清除干净，持续打磨时间为3～5 min。患眼打磨后肉眼可见钙化灶区域以及周围角膜上皮呈现轻微灰白色，生理盐水反复冲洗清理眼表碎片后可见钙化破裂病灶消除(中插彩版图2)。随后进行荧光素钠染色可见略大于钙化灶面积的着色区(中插彩版图3)。

图2 打磨处理后病灶消除

图3 打磨后角膜荧光素钠染色

4.3 术后治疗 打磨结束后立刻给患犬佩戴脖圈防止刺激眼部，术后每日局部给予派克眼膏3 次/d(连用1周)；重组人表皮生长因子6～7 次/d(连用2周)；局部给予盐酸头孢甲肟滴眼液，1 次/2 h(连用1周)，左氧氟沙星滴眼液4 次/d(连用1周)；打磨1周后进行荧光素钠染色患眼，无明显着色后局部使用双氯芬酸钠，2 次/d(连用5 d)；术后4周复查角膜上皮爬行良好，无荧光素钠着色，钙化灶区域完全消失，角膜无水肿、血管化、色素沉积迹象(中插彩版图4)；前房无明显闪辉表现，瞳孔形态规则，无肿胀、粘连表现；结膜充血、肿胀症状消失。

图4 术后4周角膜愈合良好

5 讨论

角膜溃疡是犬最为常见的眼表疾病，其发病原因较多，大致可分为原发性与继发性角膜溃疡两大类，例如角膜上皮与基质层未能在组织学层面上正常贴合[1]、机械性刺激(毛发刺激)[2]、眼表干燥[3]、外伤、感染[4]、异常物质沉积[5]等。不同病因以及损伤程度的角膜溃疡可选择各种药物或手术进行治疗，愈合时间和预后不尽相同。其中角膜异常物沉积是小动物临床上较为常见的眼表病变，尽管在这些疾病中角膜不透光的潜在病因不尽相同，但大多数的临床特征具有相似性，大致可分为三大类型：角膜营养不良、脂质性角膜病变以及角膜变性。其中角膜变性继发于角膜内的病理性变化，变性成分可由脂质、胆固醇或钙质组成[6]。角膜变性的形成或许历经了角膜炎、角膜血管化、慢性角膜营养不良、脂质性角膜病变等病理过程。原则上钙化灶沉积可发生于角膜任何区域中，但更常见于视轴区附近。伴随着血管化的上皮破裂常见于一些病例中，其中胆固醇和钙质沉积的发生发展表明了变性的过程。在组织学方面，病灶区上皮层厚度差异较大，细胞层次参差不齐。在浅表基质层中往往具有细小的颗粒样带状钙沉积[7]。

钙化性角膜沉积常见于年长动物的角膜变性中，可原发性出现(例如与局部炎症相关)或继发于全身疾病，高钙血症、高磷血症、肾上腺皮质功能亢进、尿毒症、维生素D过多症等多种疾病都可伴随出现继发性角膜钙化[6-8]。角膜钙化具有高度可变的外观，病灶区域往往表现为密集的灰白色结晶，随着变性的发展沉积物逐渐增多，部分病例在上皮破裂的同时伴随着角膜血管化，病灶区域与外周健康角膜之间形成清晰的边界。沉积物可发生于角膜任何位置，但更常见于视轴区或视轴旁区域。破裂后上皮边界清晰，经久不愈。其他一些眼部疾病或许也可导致出现继发性的钙质变性，例如角膜损伤、干眼症、葡萄膜炎、青光眼以及眼球痨等。此外，角膜自身的pH、眼表温度以及结晶抑制剂等因素出现细微波动也可导致钙质沉积。

药物治疗钙化性角膜溃疡往往很难达到理想疗效。一方面钙化灶可阻碍上皮爬行，导致破裂中央始终无法完成上皮化，局部给予EDTA可能仅起到螯合矿物质的作用；另外一方面，当存在一定局部炎症时，使用类固醇药物可阻碍巨噬细胞吞噬病灶，并且诱导胶原纤维和弹性纤维分子结构重排，进一步导致钙的吸收与结合。

由于钙质自身对角膜具有一定刺激性，所以这种情况往往建议通过角膜切割术来移除病灶，防止角膜进一步的损伤以及改善视轴区视力。原则上通过板层角膜切割后可暂时有效清除变性区域，但由于该手术涉及到显微手术操作，并且年老动物麻醉风险相对较高，以及不确定的复发性，故无法较为广泛地推广和开展。目前针对该疾病的建议几乎均为局部使用EDTA或角膜切除术，但两者要么未能起到确实的治愈效果，要么在短期内可解决问题，但需面临麻醉风险，临床需求一种简单、方便、安全且相对有效的治疗方法。笔者通过对数例钙化性角膜溃疡使用眼表高速打磨治疗后，有效地清除了角膜上皮及前基质层钙质沉积，术后形成新鲜角膜浅表溃疡创面，1周后整个治疗区域完成上皮化，术后6个月回访角膜几乎保持透明，仅有略微的瘢痕化现象，未见任何钙质沉积。该方法针对钙化性角膜溃疡的治疗而言，具有操作相对简单、动物无需面临全身麻醉风险等优点，且疗效显著，未见复发与其他并发症，值得临床推广。