气管插管模具在新型冠状病毒核酸鼻咽拭子标本采集教学中的应用
2021-10-25刘耀阳官同香朱勇喆王俊学
刘耀阳,官同香,朱勇喆,王俊学
自2019年12月以来,由新型冠状病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2)引起的新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019, COVID-19)疫情已在全球范围暴发,对世界公共卫生安全构成巨大威胁[1]。根据已发布的诊疗方案与检测技术指南[2-3],核酸检测已经成为新型冠状病毒感染者筛查、诊断及鉴别诊断的关键措施。核酸检测的标本来源包括鼻咽部、肺泡灌洗液、血液、尿、粪便等。鼻咽部的病毒载量最高,对此处进行标本采集也相对简便,因此鼻咽拭子标本核酸检测已成为诊断新型冠状肺炎的主要手段之一[4]。在鼻咽拭子标本的采集过程中,受者常会出现咳嗽、打喷嚏,甚至呕吐,会在局部产生较高浓度的飞沫和气溶胶,对采样人员较危险,增加了鼻咽拭子采集的难度,操作不当也会对被采样者的鼻咽部造成损伤。此外,由于鼻咽拭子样本采集部位不当、深度与力度不够,拭子停留时间不够等,都会影响后续检测结果准确性[5-6]。许多医护人员由于缺乏鼻咽拭子采集经验,而在三级防护下肢体活动不灵活,视线不清楚,情绪紧张等因素,又进一步加大了鼻咽拭子采集难度。
目前国外疫情形势仍很严峻,外防输入压力巨大,国内新冠肺炎疫情防控已进入常态化,对核酸检测的需求量也日益增加。如何培训医护人员及医学生快速掌握核酸样本的采集方法,也成为当前临床实践教学亟待解决的问题。为此,在我校举行的毕业学员呼吸道传染病防控综合演练中,我们对学员进行了鼻咽拭子核酸标本采集方法的集中培训,利用气管插管模具建立情景教学模式,探索出“课堂—模具实践—临床实践”的教学方法,共带教毕业学员400余名,利用气管插管模具教学450余次,取得较好的教学效果。
1 应用气管插管模具进行核酸标本采样的教学步骤
1.1 核酸检测理论讲解
在鼻咽拭子采集操作训练前,向学员重点介绍核酸检测在新型冠状病毒肺炎诊断中的意义、基本原理,常用的标本来源、结果判读标准、影响检测结果的因素及可能导致假阴性结果的原因;让学生充分了解核酸抗体检测的意义。
1.2 鼻咽拭子标本采集方法讲解
1.2.1 采集前注意事项 操作人员需要个人防护(包括医用防护口罩、工作帽、手套、防护服、隔离衣、护目镜、防护面屏和鞋套等)、核对被采样者信息;向被采样者简单介绍操作过程,消除其恐惧心理等;被采样者根据具体情况,可选择站位、坐位和平躺位;采样者需站在上风口,避免直面正对被采样者;被采样者需空腹或者进食2 h后。
1.2.2 采样前准备 准备鼻咽拭子试剂盒、压舌板、标本架、无菌生理盐水、75%乙醇、纱布、标本包装袋或包装桶、具有低温保存功能的运输包装盒等物品;示范拭子从包装袋中取出和持握的方法。
1.2.3 鼻拭子采集方法 (1)将拭子放入生理盐水中湿润;(2)以拭子测量鼻孔到耳垂的距离并以手指做标记;(3)将拭子以垂直面部的方向插入鼻孔,直至手觉“触墙感”,使拭子在鼻内停留10~15 s,然后轻轻旋转3次;(4)将拭子投入病毒运送培养基中,折断拭杆,使其完全置于管中;(5)旋紧管盖,做好标记,表面消毒,放入塑料袋密封好;(6)送检、保存于4℃或冰上(短期保存)。
1.2.4 咽拭子采集方法 (1)将拭子放入无菌生理盐水湿润;(2)嘱被采样者张开嘴发“啊”音,暴露咽喉部;(3)将咽拭子越过舌根,快速擦拭两侧腭弓和咽、扁桃体的分泌物;取出时避免接触舌及口腔黏膜等处;(4)将拭子投入病毒运送培养基中,折断拭杆,使其完全置于管中;(5)旋紧管盖,做好标记,表面消毒,放入塑料袋密封好;(6)送检、保存于4℃ 或冰上(短期保存)[7]。
1.3 鼻咽拭子标本的安全管理介绍
鼻咽拭子标本采集、处理和保存应遵循“早期采集,无菌操作,低温保存”的原则。核酸样本保存及送检需要3层包装:第1层是保存标本的原始容器(外螺旋管),盖口密封;第2层是专用二级包装桶或耐高压塑料袋; 第3层是具有保持冷藏低温功能的运输包装盒,需要垂直放入避免倾斜或者倒置。注意每一层包装后均需要75%乙醇消毒表面后再放入下一层包装。采集得到的标本专人专箱运送到临时存放点,另有专人专车到临时存放点将标本转运到指定的核酸检测实验室。转运人员也必须个人防护。在转运期间保持平稳,勿震荡,勿开箱。
1.4 在气管插管模具上演示鼻咽拭子采集及包装过程
气管插管模具原本是用于气管插管教学演示和实践操作的教具。鉴于其鼻咽、口咽及气管等结构都高度仿真,所以我们尝试在该模具上演示教学鼻咽拭子采集的方法和过程。首先结合鼻咽横断解剖图(图1左),分别讲解鼻拭子和咽拭子取样的部位,然后教师在气管插管教具上边讲解边示范鼻拭子和咽拭子取样的方法和过程。在鼻拭子的示范过程中,可让学员重点感受拭子触碰咽后壁的“触墙感”(图1右);在咽拭子的示范过程中,借助压舌板充分暴露口咽部,让学员观看到拭子需要采集到的相关解剖部位(咽两侧腭弓和扁桃体)。鼻咽拭子标本分别采集后,需要正确的包装保存和运送。教师接下来可向学员一边讲解一边演示核酸样本3层包装的要求和注意事项。
图1 气管插管模型(左)及鼻拭子取样部位示意图(右)
1.5 在气管插管模具上练习鼻咽拭子采集和包装的过程
学员每2人为1组,其中1人担任助手,1人担任采样者,结束后再交换角色。每组学员按照鼻咽拭子样本采集的要求,从物品准备开始,在气管插管模型上,模拟鼻咽拭子样本采集的过程。注意在实践的过程中,担任采样者的学员需要在操作过程中同时讲解操作的步骤及需要注意的事项;担任助手的学员需要在采样的过程中协助物品的准备和样本的三级包装及保存。教师在此过程中需要全程监督,当出现不正确的操作时应及时给予纠正,并在结束时进行总结和点评。
1.6 临床实践鼻咽拭子采集的过程
首先,教员让1名学员进行鼻咽拭子采集的全程示范。结束后可让被采样者讲述被采样的感受。然后学生每2人为1组,其中1人担任采样者,1人担任被采样者,结束后再交换角色。在此过程中,教师需全程监督,确保操作过程的安全,及时纠正不正确的操作。
2 核酸样本采集技能考评体系建立和教学效果评价
在理论教学和在教具上模拟练习后,通过考评的方式检测学员掌握核酸检测操作技能的情况,建立“核酸样本采集技能考评标准”对每个学员的操作技能进行评分。“核酸样本采集技能考评标准”考评项目包括检测前采样者的个人防护、物品准备工作,对被采样者的评估、沟通及采样体位的选择,操作过程中的步骤、手法、流程和方法的规范性,以及标本的存放方法和操作后物品的处理流程。见表1。
该考核标准满分为100分,并针对学员容易出错的地方设置了扣分项,比如采样者没有站在上风口,鼻拭子采集时未预估拭子伸入鼻孔的距离,咽拭子采集时触碰到舌或口腔黏膜,拭子在放入病毒培养基时碰到管口以及操作结束后未做手消等。对学员容易扣分的项目进行分析和总结,发现导致操作不规范的原因主要包括心理紧张,知识点记忆不牢固和理解偏差。通过操作技能考核,针对扣分项在教具上反复的练习能够有效的提高成绩并克服紧张的心理。按照该考评标准的建立对学员核酸检测能力的考评,有效的检测了理论教学和教具模拟练习的教学效果,帮助学员发现容易出错的环节并及时进行纠正,同时加深了学员对关键步骤的记忆。见表1。
表1 核酸样本采集技能考评标准
3 结语
核酸检测作为新型冠状病毒检测的重要指标,已经成为感染者筛查、诊断及鉴别诊断的关键措施。随着疫情防控常态化,对核酸检测范围的扩大,需要更多的医护人员能够正确地掌握鼻咽拭子采集方法。鼻拭子采集既往临床使用较少、采集过程容易出现不适、采集的部位视野受限等因素给培训的过程增加了一定难度。
传统的“课堂—临床实践”教学模式,在临床实践前由于没有模具的练习环节,受训者很难真正掌握鼻咽拭子采集的正确方法,往往需要在临床实践一段时间后才能熟练掌握方法和要领。但是这样容易出现很多问题,比如由于手法不熟练导致拭子在鼻咽部折断,造成被采样者医源性损伤;采集部位和方法不正确,造成样本质量不合格导致核酸检测结果假阴性。利用气管插管模具作为临床实践前的练习模具,有效克服了传统教学遇到的问题,并且提高了培训效果。
通过引入气管插管模具作为教具,我们有效模拟了鼻咽拭子核酸样本采集的真实场景,建立生动的教学情景,为整个教学内容展开提供了诸多便利,为关键教学点展示搭建了良好场景,其中包括:(1)强调了采样者在接触被采样者前需要个人防护,站在被采样者的侧面且需是上风口,避免直面正对被检测者口鼻;(2)在鼻拭子采集过程中,展示了需要先预估拭子进入鼻腔的深度,让学员深切体会了拭子抵达鼻咽部的“触墙感”,以及拭子在鼻咽部的旋转手感等;(3)清晰地展示了咽拭子在口咽部的采集轨迹;(4)核酸样本送检的包装、储存及转运过程的展示。通过这次场景教学和考评,我们也总结了很多学员在操作过程中容易犯的错误,包括在检测前忘记先湿润拭子;在鼻拭子采集过程中,拭子进入鼻腔的方向和深度不正确;在咽拭子采集过程中,拭子碰触到舌部、牙齿或唇;在对鼻咽拭子标本进行3层包装时,忘记对标本包装的表面进行消毒等。
总之,气管插管教学模具的引入和核酸样本采集技能考评体系的建立,为核酸检测技能的教学和培训呈现了有效的教学模式。通过在气管插管模具上反复练习,让学员更加清晰地掌握鼻咽拭子样本采集的步骤、流程、手法、标本储存及转运的方法,同时也帮助采样者克服了初次临床操作中的紧张和恐惧心理;通过核酸样本采集技能考评标准对学员技能的掌握情况进行反馈,及时了解教学过程中的薄弱环节并在教具上针对性地进行强化训练,有效提高了教学效果,值得进一步推广。