医院合理用药管理实践与思考

赵建军，柴明珍，陈安妮，许劲松

合理用药一直是医疗管理领域的重难点问题。合理用药包含安全、有效、经济与适当4个基本要素，是在适宜的时间，以适宜的价格，用适宜的药物，通过准确的剂量、用法和疗程，满足患者的临床需要，确保药物质量安全有效[1]。世界卫生组织报告显示，不合理用药是当今全球的第四号杀手[2]，加强合理用药管理成为保证医疗质量安全的需要。同时，随着纠正医药购销领域不正之风、医保支付方式改革、药品零加成、带量采购等政策的实施，合理用药管理成为医院行风建设和经营管理的重要一环。海军军医大学第三附属医院自2018年1月起在全院开展合理用药专项整治，采取多种管理手段，合理用药水平取得大幅提升。

1 主要举措

1.1 分析问题现状，科学制定方案

医院将合理用药管理列入年度重点工作，纳入党委日常管理范围，成立由院长任组长的领导小组，指导方案制定，按时推进整改，严格依法执纪。成立医疗副院长牵头的领导小组办公室，纳入医务、药学、感控、医保、信息、病案等部门人员，定期召开例会研究推进。

结合上级要求和医院实际，认真分析医院合理用药管理存在问题：一是合理用药监管体系不够完善，缺少操作性强的实施细则和年度考核指标，信息化水平无法支持动态监控；二是落实合理用药标准不够严格，药占比、抗菌药物使用等多项指标未达到要求；三是辅助药品使用不够规范，2017年药品金额前30位中辅助用药占比较高，个别医务人员使用辅助药品无指征、功效相近、超疗程。针对问题清单，医院确立了“一规两控三提升”的管理目标，即规范安全合理用药制度体系和监管体系，控制药占比(以狠刹辅助用药为重点)、控制抗菌药物临床应用，提升安全合理用药管理水平、提升合理用药监管信息化水平、提升临床药师服务水平。

1.2 加强信息支撑，突出管理重点

医院启动以合理用药安全检查数据采集系统(RBase系统)为重点的药事智能化解决方案建设。一是上线前置审方功能，通过审方系统的大数据全方位监控实时拦截问题处方，临床药师在线对质疑进行解答并完成人工审核，提高用药安全性的同时简化了不合理处方修改流程。二是加强处方点评，实时掌握全院药占比和重点监控药费比、用药金额排序前100名药品、全院各临床科室药占比和重点监控药费比等数据，每月对关键指标进行梳理分析。三是上线院感管理信息系统，加强抗菌药物临床应用管理，实现临床药物监测、围手术期用药监测和细菌耐药监测等。通过以上措施，逐步实现合理用药管理的事前预警、事中干预和事后点评。

医院突出管理重点。一是重点药品。根据国家重点监控药品目录、各级检查发现问题和医院既往处方点评情况，制定包含235个品规《重点监控药品目录》，实行分层管控、重点点评。对于科室因救治确需使用的，按照“一事一议”原则，完成相关审批程序后使用。二是重点科室与重点人。基于Rbase系统，组织临床药师对重点科室、重点医师、重点药品进行专项点评，根据点评结果对每月计费金额排名前10名、前30名和前50名内的重点科室、医师、药品予以公示和不同等级的管控。

1.3 注重建章立制，严格依法执纪

医院坚持用制度指导实践，形成了系统、全面、规范的药事管理体系和定期修订制度。一是修订既有制度，提高可操作性。相继修订《用药安全管理制度》《药品不良反应事件及药品损害监测制度》等，进一步规范药品在院使用过程，确保临床用药安全；修订《处方管理制度》等，规范临床处方、处方权和处方章管理；修订《处方点评管理规范》《处方点评结果公示、考核、奖惩制度》《医院用药动态监测及超常预警制度》等，为临床药学组开展处方点评提供依据。二是制定新制度，织密制度笼子。制定《合理用药记分管理办法》，为全院各级医师建立“合理用药记分卡”，对门诊处方、住院用药医嘱和出院带药处方实施科室、带组医师、个人三级考核，每季度进行通报，结果与个人处方权限、任期考评、职称评定、绩效考核等挂钩[3]；根据目标导向、同类同线的原则，参考军地同类科室药占比和医院处方点评数据，经充分论证，确定各科室药占比控制线并纳入绩效考核；制定《违规用药约谈制度》，规范约谈标准操作流程。

有规可依是合理用药管理的前提，严格执纪则是合理用药管理的重点和中心环节，医院先后约谈数十名违规用药医师和药品厂商，进行合理用药记分三百余人次，对个别医师给予取消处方权、全院通报批评、晋职晋级年终奖励一票否决的处罚。

2 主要成效

实施合理用药专项整治后，医院在门诊人次和出院人次平稳增长(2020年受疫情影响略有下降)、手术率保持稳定的前提下，合理用药各项指标持续向好。

2.1 药占比

医院药占比持续下降。2018年为29.24%，2019年为27.55%，均较2017年下降超过10个百分点，达到了国家卫健委关于“公立医院药占比控制在30%左右”[4]的管理要求。受新冠肺炎疫情期间“延长处方”的影响，2020年略有增长，为30.86%。见图1。

图1 2016-2020年医院药占比

2.2 抗菌药物合理使用指标

抗菌药物合理使用指标中，医院门诊抗菌药物使用率一直维持在5%左右，住院抗菌药物使用强度维持在40 DDDs以下，符合国家要求[5]。实施合理用药专项整治后，住院抗菌药物使用率、限制使用级和特殊使用级抗菌药物送检率、Ⅰ类切口预防用抗菌药物使用率等指标均有改善。

2.2.1 住院抗菌药物使用率 住院抗菌药物使用率一直符合国家卫健委“综合医院住院患者抗菌药物处方比例不超过60%”[5]的管理要求，且逐渐下降，2020年为50.34%。见图2。

图2 2016-2020年医院住院抗菌药物使用率

2.2.2 限制使用级、特殊使用级抗菌药物送检率 由于我院以肝胆外科手术为主，围术期多需预防应用抗菌药物，且建议选用品种多数为限制使用级，导致送检率较低。实施一系列管控措施后，限制使用级抗菌药物送检率持续上升，2019年超过50%，2020年达到68.65%；特殊使用级抗菌药物送检率亦持续上升，2020年达到98.12%。两项指标均符合国家卫健委要求。见图3。

图3 2016-2020年医院抗菌药物送检率

2.2.3 Ⅰ类切口预防用抗菌药物使用率 我院正处于由专科医院向综合医院转型的过程中，I类切口手术主要为骨科关节置换术，根据抗菌药物临床应用指导原则可以预防性应用抗菌药物[5]。医院通过精细化管理，Ⅰ类切口预防用抗菌药物使用率有所下降，基本达到国家卫健委要求。见图4。

图4 2016-2020年医院Ⅰ类切口预防用抗菌药物使用率

2.3 用药费用前10名药品构成

考虑2020年新冠肺炎疫情期间“延长处方”等政策影响，此处选取2019年数据与整治前的2016年进行比较分析。

2.3.1 门诊药品 统计医院2016-2019年门诊药品费用最高的前10种药物。其中，2016年前10名药品中，抗肝炎病毒药物3种，肝脏治疗药2种，胆治疗药1种，造影剂1种，辅助用药3种(其中中成药2种，免疫兴奋剂1种)。实施合理用药专项整治后，2019年前10种药物中，抗肝炎病毒药物3种，肝脏治疗药2种，胆治疗药2种，造影剂3种。门诊药品中辅助用药明显减少，2019年前10名药品中未见辅助用药。

2.3.2 住院药品 统计我院2016-2019年住院用药费用最高的前10种药物。其中，2016年前10名药品中，肝脏治疗药3种，抗肿瘤药物(中成)3种，血液制品1种，质子泵抑制药物1种，其他消化道药物1种，重点监控药物1种。实施合理用药专项整治后，2019年前10种药物中，肝脏治疗药1种，抗肿瘤药物(化疗)4种，血液制品1种，质子泵抑制药物1种，其他消化道药物1种，诊断放射性药品1种，维生素K和其他止血药1种。住院患者中成药用量显著减少，2019年前10名中未见中成药。

2.4 处方合格率

2016年全年点评4 570例，发现不合理用药663例，不合理用药发生率为14.51%。实施合理用药专项整治后，2020年全年点评5 629例，发现不合理用药479例，不合理用药发生率为8.50%，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

医院合理用药水平既反映其医疗质量管理水平，也是医院医德医风建设的重要体现。我院自2018年开展合理用药专项整治活动以来，合理用药指标有了较大改善，但临床用药需求受到一定影响。合理用药管理应在严格执行上级药品使用管理有关文件要求的基础上，依托信息化手段，本着“依法依规、信息支撑，科学管理、合理使用，全维监管、刚性执纪”的原则，让自律的科室、自律的医师更便捷更自主地依据病情合理用药，逐步实现刚性执纪基础上的常态化精细化管理。

3.1 严格执行上级政策，实行药品分类管理

根据上级政策要求，将药品分为三类。一是单独测算类药品，主要是纳入医保支付的各类抗癌药物，实施“三定”管理，药占比指标单独计算。二是严格管控类药品，主要包括国家重点监控合理用药药品、执行国家集中采购政策后限制使用的品规、各类检查中存在不合理使用的药品、医院处方点评和合理用药记分中比较集中的药品、抗菌药物。三是其他药品，由临床医师在严格把握用药适应证的前提下，根据临床需求合理使用。

3.2 加强信息化建设，提高临床药师参与度

合理用药管理应积极迈向以事前预警和事中干预为主体，以事后点评为补充的管理模式。一是加强信息化建设。不断完善合理用药知识库，提高AI审方的智能化水平，优化问题处方预警和干预流程[6]。二是提高临床药师能力。加快临床药师培养力度，根据医疗机构性质、任务、规模配置适当数量的临床药师，形成重视临床药学的氛围；优化临床药师知识结构，使其做到“明懂医学，精通药学”，并且具备一定的与医生患者沟通交流能力。