微创椎弓根螺钉内固定治疗创伤性胸腰椎骨折的疗效分析

崔宏刚 吴艳洁 陈 钱

1.郑州市第七人民医院(河南 郑州 450000)；2.河南省妇幼保健院(河南 郑州 450000)；3.河南省洛阳正骨医院(河南 洛阳 450000)

胸腰椎骨折是临床中较为常见的脊柱损伤,多由暴力、外伤导致[1],如高处坠落伤、交通事故伤、重物砸伤等。目前针对创伤性胸腰椎骨折主要采取早期手术治疗,尽可能减小脊髓损伤、挽救神经功能[2]。传统的常见治疗方法是行后路开放椎弓根螺钉复位、内固定术,恢复椎体高度,矫正后凸畸形,重建脊柱稳定,以利于脊柱功能康复。但该术式术中需广泛切开组织,创伤大、术中出血量多,术中过多的剥离椎旁组织、牵拉肌肉等失神经营养操作易引起术后腰背部疼痛、僵硬[3]。随着近些年脊柱外科的迅速发展,微创已经成为主流。在此背景下,经皮微创椎弓根螺钉内固定术因具有创伤小、出血少、恢复快等突出优势,备受脊柱外科医生与患者的青睐,且有逐步替代传统后路开放椎弓根钉内固定术的趋势[4]。本研究回顾性分析我院2017年6月至2018年12月诊治的单椎体胸腰椎骨折患者临床资料,分别采用经皮微创和传统后路开放椎弓根螺钉内固定术治疗,对比分析各术式的临床疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年6月-2018年12月期间在郑州市第七人民医院骨科行手术治疗的72例创伤性胸腰椎骨折患者作为研究对象。采用随机数字表法根据手术方案分为微创组(行微创椎弓根螺钉内固定)和开放组(行传统后路开放椎弓根螺钉内固定),各36例。微创组:男17例,女19例；年龄23～59岁,平均(44.6±2.8)岁；病椎分布节段:T115例,T1213例,L112例,L26例；致伤原因:交通事故致伤10例,意外砸伤9例,坠落致伤17例。开放组:男15例,女21例；年龄21～57岁,平均(42.5±1.9)岁；病椎分布节段:T113例,T1212例,L117例,L24例；致伤原因:交通事故致伤9例,意外砸伤8例,坠落致伤19例。所有患者AO分型分布,微创组:A1型18例,A2型10例,A3型8例；开放组:A1型16例,A2型13例,A3型7例。2组患者术前一般资料差异无统计学意义(P>0.05,表1),具有可比性。

表1 两组患者术前一般资料

1.2纳入、排除标准 纳入标准:①结合病史、查体及X线、CT、MRI等检查明确诊断为创伤性胸腰椎骨折；②两组患者手术指征明确,患者及家属同意手术治疗；③患者家属知晓本研究,且得到医院伦理委员会批准；④术后随访资料完全。排除标准:①肝肾功能严重障碍患者；②凝血功能异常或不佳患者；③病理性骨折、陈旧性骨折患者；④术后失访患者。

1.3手术方法

1.3.1 微创组 患者全身麻醉实施成功后取俯卧位,体位复位,C臂透视定位标记,

标出伤椎上下相邻2个椎弓根的体表投影。术区常规消毒、铺巾。以上下相邻椎弓根体表投影外缘线外侧1cm为中心,做长约2cm横行切口共4个。置入穿刺针,固定于预设进钉点,C臂透视后调整穿刺点位置,位置满意后,在穿刺针内置入导针,拔除穿刺针,分别攻丝后拧入合适长度的中空椎弓根螺钉(直径6.5mm),置钉完成后,C臂再次透视见置钉位置良好。分别经皮下肌肉,置入预弯后的钛棒,螺塞尾帽固定。根据患者具体情况,适度撑开的同时锁死尾帽。C臂透视确认骨折复位及内固定位置满意后,拆除螺钉钉尾软杆。止血后,清点器械、纱布无误后,逐层缝合切口。

1.3.2 开放组 全身麻醉生效后,患者俯卧于手术床,胸部以及髂前上棘位置垫软垫从而悬空患者腹部。C臂透视定位伤椎作标记,术区常规消毒铺单。以伤椎为中心做长约10cm后正中切口,依次切开皮肤、皮下组织及筋膜。沿棘突逐层分离,剥离椎旁肌,直视下安置直径、长度合适的椎弓根螺钉,骨折后凸角大于15°时伤椎置钉。正侧位透视确定椎弓根螺钉位置无误后,选取长度适宜的连接棒,预弯后安装,撑开复位后拧紧尾帽。再次透视确定椎弓根螺钉位置及椎体复位满意后,冲洗术区,充分止血,放置引流管后,逐层缝合。

1.4术后处理 术后常规应用头孢类抗生素,术后24h停用。术后给予双下肢气压治疗预防深静脉血栓形成。开放组常规放置术区引流管,术后48h内拔除。术后第2d常规复查脊柱X线片,术后第3d开始指导患者床上进行肌肉主动舒缩训练及被动屈伸踝、膝关节功能康复练习,并可根据患者具体情况在佩戴腰围保护下下床活动。

1.5主要观察指标 记录两组患者手术切口总长度、手术时间、术中出血量、住院时间、Oswestry 功能障碍指数及疼痛视觉模拟评分(VAS),测量椎体前缘高度、矢状面后凸Cobb角,评估术后恢复及畸形矫正情况。

2 结果

微创组手术时间较开放组短,术中出血量明显少于开放组,手术切口总长度及住院时间较开放组短,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。两组患者术后椎体前缘高度百分比及矢状面后凸Cobb角比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表3。微创组术后1天VAS评分与开放组比较无差异(P>0.05),术后7天、术后1个月VAS评分低于开放组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表2 两组平均手术时间、术中出血量、切口总长度、住院时间比较

表3 两组术后椎体前缘高度百分比、矢状面后凸Cobb角比较

表4 两组术后VAS疼痛评分比较

3 讨论

胸腰段(T11-L2)是脊柱应力转换区域,是脊柱骨折的好发部位(约占67%),同时约有50%的椎体骨折和40%的脊髓损伤发生于该段[5]。创伤性胸腰椎骨折的经典手术方法是后路椎弓根螺钉内固定术,该技术是由Magerl F首次报道提出的[6],经过近四十年的发展与改善,该技术早已十分成熟,并被临床广泛应用。但后路开放手术由于术中广泛剥离、牵拉、损伤,破坏后方韧带复合体,术后椎旁肌失神经萎缩易导致腰背部僵硬、慢性腰背部疼痛。传统后路开放椎弓根螺钉内固定术虽然可取得较好的复位、矫正效果,其术后弊端也相对较明显。

随着近些年来科技及医学水平的迅猛发展,微创技术逐渐成熟。KOROVESSIS P等[7]研究表明经皮微创椎弓根螺钉内固定术可明显降低椎旁肌肉和脊神经的损伤,手术创伤小、术中出血少、住院时间短,术后疼痛缓解明显。本实验研究结果也表明,经皮微创椎弓根螺钉内固定术治疗创伤性胸腰椎骨折较传统后路开放手术在手术时间、术中出血量、术后引流量及住院时间等方面具有明显的优势。此外,对比微创组和开放组术后椎体前缘高度百分比及矢状面后凸Cobb角改善情况,两组手术都达到了满意的临床疗效,且两组比较差异无统计学意义。而吴波[8]的研究表明,微创椎弓根螺钉内固定术对创伤性胸腰椎骨折的治疗效果明显优于传统后路开放手术。

任何手术或多或少都有并发症,这是难以避免的。经皮微创椎弓根螺钉内固定术治疗创伤性胸腰椎骨折同样存在一些并发症。其主要并发症为[9-13]:①脊髓和硬膜囊损伤:进针时內倾角过大,易造成脊髓和硬膜囊锐性损伤；②神经根损伤:椎弓根螺钉方向偏内侧及下方,有可能损伤神经根；③导针损伤内脏或大血管:骨质疏松及导针螺钉成角,导针穿破椎体前缘皮质,伤及内脏和大血管；④螺钉位置不良:多与置钉路径欠佳及反复多次穿刺有关。此外,经皮微创内固定术也有不足之处,如手术视野暴露有限,术中需反复多次透视、增加术者受辐射量,万向螺钉经皮矫正畸形力量有限等。要求术者熟练掌握局部解剖及丰富手术经验,否则容易出现置钉位置不佳,复位困难,固定不牢固。

综上所述,经皮微创椎弓根螺钉内固定术与传统后路开放手术治疗创伤性胸腰椎骨折总体临床疗效无明显差异,但微创术式具有创伤小、手术时间短、出血量少、恢复快等突出优点,值得临床推广运用[14]。但值得注意的是,作为一项微创技术,该技术有一定的学习曲线。同时,要求术者应熟练掌握脊柱解剖和影像学识别,严格把握手术适应证,这样才能让更多的患者受益。