连续坐骨神经阻滞与硬膜外自控镇痛泵在跟骨骨折内固定术后疼痛控制中的价值

常洪玲

( 辽宁省阜新市中心医院麻醉科 ， 辽宁 阜新 721200 )

跟骨与足舟骨、距骨、骰骨形成关节面，在下肢负重与运动功能中发挥重要作用。跟骨骨折多由高能量损伤所致，多见于成年人中。手术为跟骨骨折的的主要治疗方法[1]，但任何手术都有一定的创伤性，尤其是骨折术后伴随有剧烈的创伤性疼痛，会导致患者出现烦躁不安等情绪，可使患者血压增高、心跳加速，不利于患者早期功能锻炼，严重影响患者的生活质量。硬膜外自控镇痛泵常用于此类患者的术后镇痛，但是在术后易产生恶心、呕吐、嗜睡、呼吸抑制等不良反应。随着医学技术的发展，神经刺激器、便携式超声给连续坐骨神经阻滞的应用提供了基础[2]。本文具体探讨了不同镇痛方法对跟骨骨折内固定术后疼痛的应用效果，现总结报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择2017年5月-2019年12月在我院诊治的跟骨骨折患者84例，纳入标准：符合闭合性跟骨单侧骨折的诊断标准；本研究经伦理委员会批准同意；患者签署知情同意书；受伤致手术时间<12天；年龄20-70岁；ASA分级Ⅰ-Ⅱ级。排除标准：临床资料缺乏者；孕妇、哺乳期妇女；全身感染以及凝血功能障碍患者；穿刺部位感染患者。根据随机数字表法，将84例分为2组，各42例，2组患者的一般资料(年龄、ASA分级、体质量指数、性别等)对比无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料对比

2 麻醉与镇痛方法：所有患者都给予静吸复合全麻。对照组患者采用硬膜外自控镇痛泵进行镇痛，镇痛配方：将50ml罗哌卡因与3mg吗啡加入至200ml 0.9%无菌生理盐水200ml中，硬膜外自控镇痛泵置于腰3椎间隙平面。观察组给予连续坐骨神经阻滞处理，取俯卧位，连接神经刺激器与穿刺针。再将超声探头置于患者的腘窝褶皱处，穿刺靶点为坐骨神经分叉处近端1cm处。局部麻醉穿刺点为1%利多卡因，阻滞参数：频率2Hz，初始电流设置1.0mA，电流时程0.1ms，刺激阈值0.3-0.6mA。将超声下导管头端置于坐骨神经旁，注入生理盐水2ml，在麻醉穿刺点旁穿刺皮下隧道，固定导管，注入20ml 0.2%罗哌卡因，再连接神经阻滞镇痛泵，镇痛配方：将40ml 0.75%罗哌卡因注射液置入至150ml 0.9%无菌生理盐水注射液中(锁定时间20分钟，控制单次剂量、背景剂量与负荷剂量为3ml/h)。

3 观察指标：(1)在术后2小时、8小时、24小时采用VAS量表评定与记录患者的疼痛状况；(2)记录2组术后7天出现的恶心呕吐、幻觉、嗜睡、眩晕、皮疹等不良反应情况；(3)记录2组的围术期指标(手术时间、术中出血量、术后住院时间、引流时间与引流量)。

5 结果

5.1 2组围术期指标对比：观察组的术后引流时间、住院时间、引流量明显较对照组低(P<0.05)。见表2。

表2 2组围术期指标对比

5.2 2组疼痛评分对比：与对照组相比，观察组术后2小时、8小时、24小时的疼痛VAS评分明显较低(P<0.05)。见表3。

表3 2组术后不同时间点疼痛评分对比(分，

5.3 2组不良反应情况对比：观察组术后7天的幻觉、恶心呕吐、嗜睡、眩晕、皮疹等不良反应发生率明显较对照组低(P<0.05)。见表4。

表4 2组不良反应发生率对比(n,%)

讨 论

跟骨关节面众多，周围血供丰富，有较多神经走行，周围缺少肌肉组织覆盖，对维持正常的足弓支持形态、保持负重时下肢应力传递、后足正常的关节功能等具有重要价值。手术治疗该病可使其保持良好的高度和宽度[3]。随着医学技术的发展，跟骨骨折内固定术的成功率越来越高，显著降低了患者的致残率。不过患者术后疼痛感较强，术后需要加强镇痛管理，从而缓解疼痛，促进患者康复。跟骨骨折手术治疗该病的效果比较高，但是麻醉效果与手术效果有显著相关性。术后疼痛会制约患者早期的功能锻炼，使患者心脏负荷增加，不利于患者康复，因此为患者提供高质量的术后镇痛具有重要价值，因此本文分析了连续坐骨神经阻滞与硬膜外自控镇痛泵在跟骨骨折内固定术后的镇痛效果。

本研究显示，与对照组患者相比，观察组术后2小时、8小时、24小时的疼痛VAS评分明显较低，术后引流时间、引流量、住院时间、不良反应发生率明显较少，表明连续坐骨神经阻滞的应用可以缓解患者术后疼痛，促进患者康复，减少引流量，降低不良反应的发生，主要是由于硬膜外自控镇痛为传统的术后疼痛管理方法，局麻药物可通过硬脊膜抵达脊髓起到镇痛效果，其对机体血流动力学影响比较少，但是很多患者在术后存在不良反应；而超声引导下连续坐骨神经阻滞可确保阻滞效果，减少镇痛药物用量，减少术后不良反应的发生，且超声应用能提升穿刺定位的准确率，从而促进患者康复，改善患者的术后生活质量[4]。此外硬膜外自控镇痛多采用止痛药，容易造成患者疼痛反复，而连续坐骨神经阻滞可减少阿片类药物用量，降低其引起的不良反应，从而降低并发症的发生[5-6]。

总之，相对于硬膜外自控镇痛泵，连续坐骨神经阻滞在跟骨骨折内固定术后的应用更有利于疼痛控制，能促进患者康复，减少引流量，降低不良反应的发生。本研究也存在一定的不足，连续坐骨神经阻滞对于操作的要求比较高，且病例数量比较少，远期疗效也没有进行随访，将在后续研究中深入探讨。