微导管治疗膝下动脉硬化闭塞的临床疗效分析

陆圣月

（解放军第960医院淄博院区介入血管科，山东 淄博）

0 引言

下肢动脉硬化性闭塞症(arterio sclerosis obliterans，ASO)是一种常见的外科疾病[1,2]，严重影响患者的生活质量和身心健康。目前，腔内治疗已成为临床治疗下肢ASO的首选方法[1,3,4]。然而，膝下动脉具有动脉管径小、管壁钙化严重、受累血管长、远端流出道不佳等独特特点，使得腔内开通膝下病变血管较困难。临床发现，作为通路辅助导丝通过病变的微导管，在冠状动脉慢性闭塞病变（chronic total occlu-sion，CTO）介入治疗中被大量应用，并成为了CTO介入治疗成功的关键因素之一[5,6]。本研究以微导管应用于CTO为鉴，探讨微导管在膝下ASO腔内治疗过程中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年1月至2018年12月就诊于本院的120例膝下动脉硬化闭塞症患者。其中男64例，女56例；年龄40-82岁，平均(65.5±2.1)岁；病程1-6年，平均(2.3±1.4)年；病变动脉中髂动脉16条，股、腘动脉26条；左下肢69例，右下肢45例，双下肢6例；膝下动脉狭窄、闭塞同时伴有膝上动脉（髂动脉或股动脉或腘动脉）35例；术前测量患侧踝肱指数（ankle brachial index，ABI），FontaineⅡb期76例，Ⅲ期27例，Ⅳ期17例；合并高血压20例，糖尿病18例，高血脂19例，脑血管病8例，有吸烟史27例。治疗方式依据医生的临床决策和病人及家属的选择而定，分为对照组和观察组。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05)。

纳入标准：（1）中重度间歇性跛行（FontaineⅡb 级）、静息痛（FontaineⅢ级）或组织溃疡、坏疽（FontaineⅣ级）[2]；（2）肢体动脉节段测压示膝下至踝压力差＞30mmHg，CT动脉造影（CT angiography，CTA）或数字减影动脉造影（digital subtraction angiography，DSA）示血管病变以胫腓动脉为主；（3）ABI＜0.9；（4）临床资料完整，且术后已完成12个月的随访；（5）通过伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

排除标准：（1）胫腓动脉外科手术史或动脉外伤史；（2）免疫系统疾病、凝血机制障碍；（3）有心、脑、肝肾、肺等重要器官严重疾病；（4）血管条件差，合并陈旧性血栓者；（5）大动脉炎急性活动期、急性动脉栓塞或血栓形成、术后短期内流入道发生狭窄或闭塞，预期寿命少于1年者。

1.2 方法

所有手术由同一医师完成。

1.2.1 对照组

常规对症药物治疗，根据其原发病实施相应治疗，再给予低分子肝素钙皮下注射(2次/d，0.4ml/次)。

1.2.2 观察组

在对照组基础上实施经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA），经股动脉穿刺置管，将非离子型碘对比剂注入导管进行DSA造影，由导管引导，置入微导管开通膝下动脉，置换微导丝，沿微导丝置入微球囊扩张狭窄闭塞段，对膝下动脉进行扩张成形，闭塞段扩张结束后动脉造影以评估手术效果，术后对穿刺点进行压迫止血。

1.2.3 术后处理

术后每12h给予1次皮下注射低分子肝素5000IU共3d，监测血小板计数及凝血酶原时间，口服阿司匹林每天100mg共3个月。5例患者曾行预防性保留造影导管持续动脉溶栓，管头置于股动脉下端，最多保留3d。术后均予以低分子肝素抗凝、抗血小板聚集治疗，局部溃疡或坏疽患者予清洁换药或截趾（肢）。术后常规低分子肝素5000IU，IH，q12h使用3d，然后继续口服拜阿司匹林100mg/d，波利维75mg/d，拜阿司匹林终身服用，波利维服用6个月。

1.2.4 治疗成功的标准

技术成功：术后造影显示膝下3根主要动脉中至少1根重建动脉有直接血流到达足部，动脉造影示病灶段完全开通或动脉管腔直径＞70%。临床成功：患者疼痛缓解、足部溃疡愈合和避免大截肢（踝关节以上）。

1.2.5 随访

术后严格随访，患者术后第1、3、6、12、24个月行下肢动脉彩超检查，12个月行下肢动脉CTA检查，如以50%-70%，70%-90%，90%-100%作为轻、中、重狭窄的界定标准。1例重度狭窄，3例中度狭窄，4例轻度狭窄，术后3、6、12、18个月患肢血管通畅率分别为92.3%、85.7%、76.5%、65.6%，症状缓解率分别为98.1%、92.6%、85.2%、81.5%，肢体保全率96%。随访终点：肢体缺血坏死致踝关节以上截肢。

1.3 观察指标

比较两组术后临床疗效、症状缓解时间、ABI、超声检查情况、术后并发症发生情况。

1.4 统计学处理

应用SPSS21.0软件。计数资料行χ2检验或Fisher精确概率检验，表示为[n(%)]；组间及组内计量资料行两独立样本t检验或者配对t检验，表示为（±s）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

见表1。

表1 两组临床疗效比较

2.2 两组症状缓解时间比较

观察组肢端发凉、静息痛、间歇性跛行症状缓解时间均短于对照组（P＜0.05）。

2.3 两组治疗前后ABI比较

见表2。

表2 两组治疗前后ABI比较（±s）

表2 两组治疗前后ABI比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05

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2.4 两组病变血管情况比较

在病变血管闭塞数目、闭塞长度方面，观察组开通数及PTA成功率均高于对照组（P＜0.05）。

2.5 两组下肢动脉超声检查结果比较

下肢动脉狭窄程度及足背动脉血流量情况比较，观察组均优于对照组（P＜0.05）。

2.6 术后并发症发生情况

60例手术患者中，3例穿刺部位血肿，经复查CT无异常，对症治疗后血肿逐渐消退；12例下肢过度灌注综合征，其中2例下肢肿胀明显，对症处理后好转；1例发生支架内急性闭塞后再次手术开通。

3 讨论

膝下动脉是ASO最常受累的动脉，在常规治疗中，无法重建血流，开通血管非常困难，一直是下肢缺血性疾病的治疗难点[7]。本研究以微导管应用于CTO为鉴，发现以微导管作为通路辅助导丝的腔内治疗可以显著提高闭塞血管的开通率，且远期疗效好，疗效优于药物治疗[8,9]。微导管用于膝下动脉硬化闭塞的介入治疗的优势：辅助通过完全闭塞的病变段；调整导丝的头端塑形及头端硬度，增加导丝的操控性；帮助导丝通过迂曲血管或侧支循环血管；利用管腔实现微导丝及球囊交换；超选择造影；创伤小[10-12]。

本研究中，观察组术后临床疗效、症状缓解时间、ABI、超声检查情况均优于对照组（P＜0.05）；而且微导管治疗膝下动脉闭塞成功率高，术后并发症少，仅对症处理即可，安全性高。提示与单纯药物治疗相比，术后血管通畅率、临床症状缓解率、保肢率高。

综上，微导管在下肢动脉，尤其是膝下动脉硬化闭塞的治疗中起着至关重要的作用，临床疗效显著。