基于以问题为导向的专项护理干预对白血病化疗患者的效果评价

战雅琦，姜艳君，谭金玉，于晓娜

白血病是一种造血干细胞克隆性疾病，具有较高的死亡率。化疗是白血病综合治疗的主要手段，但在杀灭白细胞的同时，也会损害机体正常组织器官[1]。恶心、呕吐是白血病化疗患者常见胃肠道反应，反复持续的恶心呕吐不仅增加患者的痛苦体验，也影响着患者化疗依从行为。临床常规护理干预多因“普适性”效果不甚理想[2]。以问题为导向的专项护理干预基于循证医学理念，通过对发现问题，分析深层次原因，制定解决问题的专项方案，达成预防问题的目的[3-4]。笔者以胃肠道反应、生活质量为切入点，分析基于以问题为导向的专项护理干预在白血病化疗患者中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2019年1-12月青岛大学附属青岛市中心医院收治的白血病化疗患者112例。纳入标准：(1)均符合《血液病诊断及疗效标准》相关白血病诊断标准[5]，且经骨髓穿刺细胞学确诊者；(2)均为接受化学治疗者；(3)能正常沟通；(4)预计生存时间>6个月。排除标准：(1)合并认知异常者；(2)合并严重心肝肾功能障碍者；(3)合并严重感染者；(4)其他化疗禁忌者。经医院伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。根据住院时间分为观察组(2019年7-12月)58例、对照组(2019年1-6月)54例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 对照组与观察组患者一般资料比较(例)

1.2 方法 对照组给予白血病化疗患者常规护理干预，包括健康教育(单纯口头健康教育及接受患者咨询)、心理干预(安慰患者，缓解焦虑情绪)、用药管理(完全遵医嘱进行)、饮食指导(护士指导下按照患者口味进食)、并发症预防等。观察组联合应用基于以问题为导向的专项护理干预。(1)成立预防胃肠道反应专项护理小组：包括主治医师1名、护士长1名、专科护士6名，组织学习白血病化疗、胃肠道反应、问题导向、专项护理等相关知识，收集既往白血病化疗患者胃肠道反应临床资料，查阅文献资料，分析白血病患者胃肠道反应原因，制定专项护理干预措施。(2)白血病化疗患者胃肠道反应原因分析：回顾性分析我院2018年1-12月152例白血病化疗患者临床资料，男91例，女61例。发生恶心86例、呕吐94例，累计恶心呕吐发生率59.21%。女性发生率70.49%(43/61)明显高于男性51.65%(47/91)；负性情绪(焦虑、抑郁)发生66.09%(76/117)；不良饮食(辛辣、油腻食物)者发生率75.00%(36/48)；回避/屈服者发生率73.81%(62/84)；社会支持低者(总分低于国内34.56±3.73)发生率71.74%(33/46)；应用昂丹司琼止吐药发生率6.67(78/117)。(3)专项护理干预：①负性情绪干预：给予患者心理支持与心理疏导，指导患者进行放松训练(如呼吸训练、渐进式肌肉放松训练、正念减压训练、穴位按摩等)，重点关注女性患者焦虑抑郁情绪的调节。②饮食干预：分析患者饮食习惯，合理调整饮食结构。指导患者多食高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物，禁食辛辣、刺激、油腻食物。对于胃消化功能差者，给予稀饭、麦片等流质或半流质食物；同时适当延长两餐间隔时间。③合理使用止吐药物：在医师指导下，尽可能选择格拉司琼作为止吐用药，少用昂丹司琼、托烷司琼止吐药物。④构建社会支持系统：同伴支持：招募6名同伴支持者(高中以上文化程度、自我管理能力较好、有较强沟通能力、热心同伴支持者)，组建同伴支持小组(9～10名/组)，在专科护士指导下围绕专项活动内容开展同伴支持工作(如心理调护、放松训练、饮食管理、运动管理等)。微信支持：申请微信公众帐号，组建“胃肠之友”微信群，利用微信进行化疗胃肠专项护理干预。家属支持：要求每位患者至少有一名家属全程参与化疗胃肠专项护理中。⑤应对方式培养：明确告知患者回避、屈服等消极应对方式对化疗转归的不利影响，指导患者建立积极应对方式的方法。2组患者均干预8周后进行效果评价。

1.3 观察指标 (1)胃肠道不良反应：干预期间，参照美国国立癌症研究院急性毒性CTCAE v3.0[6]，记录2组恶心、呕吐等胃肠道不良反应发生情况，均采用0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级表示，统计2组重度(Ⅲ级+Ⅳ级)胃肠道反应发生率。(2)生活质量：干预前、干预后采用中文版癌症患者生命质量通用量表(FACT-G)[7]进行测评，包括生理状况(7条目)、社会/家庭状况(7条目)、情感状况(6条目)、功能状况(7条目)，每条目采用0～4分评分，分值越高生活质量越好。量表Cronbach′s α=0.916。(3)护理满意度：干预后，采用自制满意度调查问卷，包括对护理方式的认可度、护理态度、护理技巧、护理效果等，满分100分，分为非常满意(总分>90分)、满意(总分70～90分)、不满意(总分<70分)3个等级，满意度=(非常满意+满意)例数占总例数的百分比。所有观察指标均由指定且接受过培训的专科护士采用统一指导语进行调查和统计，患者本人填写或自述后家属如实代为填写，所有问卷当场回收。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件进行分析。计量资料用均数±标准差(x±s)表示，采用t检验；计数资料用频数或率表示，采用卡方或秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胃肠道反应比较 观察组恶心、呕吐发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 对照组与观察组白血病化疗患者胃肠道不良反应比较[例(%)]

2.2 生活质量比较 干预前，2组患者FACT-G评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；随访3个月，2组患者FACT-G评分明显高于干预前(P<0.05)，观察组生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况、FACT-G总分明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 对照组与观察组白血病化疗患者干预前后FACT-G评分比较(分，x±s)

2.3 护理满意度比较 观察组护理满意度96.55%明显高于对照组83.33%(P<0.05)。见表4。

表4 对照组与观察组患者护理满意度比较[例(%)]

3 讨论

我国现有白血病患者超过400万，且以每年新增5～6万人递增[8]。以化疗为主的综合治疗手段能最大限度地杀灭白血病细胞，解除临床症状。但化疗药物引起的恶心、呕吐等胃肠道不良反应难以避免，实施严格的止吐药物管理后，化疗患者恶心、呕吐发生率仍处于50%～98%的高位[9]。长期的胃肠道反应不仅破坏了患者生理节律，导致营养不良与代谢紊乱，也严重影响化疗效果与患者的生活质量[10]。

有关化疗患者胃肠道反应护理干预文献报道很多，如心理支持、营养干预、中医护理等等，这些护理干预方式在缓解化疗患者胃肠道反应上有过积极的应用价值[11-12]，但这些护理干预方式多因“普适性”难以做到个性化干预。相关研究表明，化疗患者胃肠道反应影响因素众多[13]，如何结合实际，挖掘影响胃肠道反应的内在因素，实施专项护理干预，可达成“事半功倍”的效果。基于以问题为导向的专项护理干预通过对护理问题的分析，借助循证医学理念，查找出存在问题的内在原因，以解决问题为护理目标，制定专项护理方案，以实现预防控制问题发生的目的[14]。谢汝慧等[15]报道，以问题为导向的细节护理能有效降低非小细胞肺癌化疗患者重度恶心、呕吐发生率；邢越[16]认为，专项护理干预能够有效缓解患者非小细胞肺癌化疗患者消化道毒副反应。本研究中，在分析白血病化疗患者胃肠道不良反应影响因素的基础上，实施负性情绪干预、饮食干预、合理使用止吐药物、构建社会支持系统、应对方式培养等专项护理干预。结果表明观察组白血病化疗患者恶心、呕吐发生率明显低于对照组，结论支持上述观点。

胃肠道反应属于一种机体内环境紊乱引起的诱发的全身应激反应。化疗所致胃肠道反应主要是因化疗药物刺激肠嗜铬细胞释放5-羟色胺，增强迷走神经张力，导致恶心、呕吐症状[17]。负性情绪干预是抑制应激反应的有效方法，饮食干预能增强机体免疫力，调节胃肠功能。格拉司琼为5-羟色胺受体拮抗剂，拮抗能力更强，能够更好抑制化疗引起的胃肠道反应[18]。同伴支持是由具有相同背景或者经历的个体组成的一种相互给予与接受的互助系统[19]，能利用榜样效应激发化疗患者心理调护、放松训练、饮食管理等内在潜能，产生积极的模仿行为。微信支持能突破时间、空间、人物、物力的限制，扩大干预时间及空间。应对方式培养可提高患者自信心，规避消极应对行为，促进患者积极面对方式的养成。这些专项护理干预的综合利用，能够达成集成效应，在有效防控胃肠道反应的同时，也有利于患者生活质量的提高。本研究中，观察组生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况及FACT-G总分明显高于对照组，朱祥岑等[20]将问题导向的护理干预应用于54例胃癌根治术，也有类似道。

本研究结果表明，基于以问题为导向的专项护理干预应用于白血病化疗患者中，更容易被患者所认同与接受，有利于降低患者恶心、呕吐等胃肠道反应的发生，改善患者生活质量。