核心肌群强化训练对不完全性脊髓损伤患者下肢功能的作用及训练依从性相关影响因素分析

杨晓悦，陈红梅，宫峰

不完全性脊髓损伤(incomplete spinal cord injury，ISCI)是脊髓损伤(spinal cord injury，SCI)的类型之一， 是脊柱损伤严重并发症之一，特征是受损的腰段部位尚保留一定的感觉功能、运动功能，括约肌反射功能尚未完全丧失，下肢肌力减退、步行功能丧失或降低等[1]。运动疗法是改善ISCI患者下肢运动功能的一线方案之一，但脊髓损伤平面、下肢肌力、运动肌耐力、心肺运动耐力以及训练时痉挛等可影响治疗效果。其中肌肉力量是关键一点[2]，其次是训练过程中产生的疲劳、酸胀、疼痛及患者自身因素等导致依从性不佳[3]。核心区肌群训练多用于骨折、偏瘫、颈腰腿痛等，但应用于SCI或ISCI患者的相关研究国内尚且缺乏，本研究为此展开实践效果分析。此外考虑到由于该训练消耗体力较大且周期长，对患者依从性要求较高，因而同步调查分析影响患者康复训练依从性的相关因素，提出对策。

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入海军军医大学第一附属医院虹口院区骨科2019年10月至2020年10月间收治的70例行植骨减压内固定术治疗的非完全性脊髓损伤患者，分为对照组与观察组各35例。纳入标准：(1)明显外伤史，前期治疗已结束，结合CT、 MRI等影像学检查确诊为不完全性脊髓损伤，符合《成人急性胸腰段脊柱脊髓损伤循证临床诊疗指南》[4]中相关标准。(2)损伤平面水平为L1～3级。(3)病情康复可进行训练的依据为：步行指数评估≥6级；股四头肌、胭绳肌肌力评估≥3级；Holden步行功能评估≥1级；股四头肌、胫前肌肌肉力量2～3级；患者可在不借助矫形器及助行器的条件下独立行走距离≥10 m，脊柱损伤步行指数(WISCI II)为20分[5]；(4)患者及家属依从性良好，均签署知情同意书。排除标准：(1)合并四肢骨折；(2)腰椎滑脱或腰椎活动不稳，无法正常训练；(3)腰椎活动受限或伴严重性疼痛，无法正常训练；(4)四肢严重性畸形或截瘫；(5)合并深静脉血栓；(6)临床资料不全。2组患者一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 对照组与观察组不完全性脊髓损伤患者一般资料对比

1.2 方法

所有患者病情康复后开展康复训练，病情康复标准：步行指数评估≥6级；股四头肌、胭绳肌肌力评估≥3级；Holden步行功能评估≥1级；股四头肌、胫前肌肌肉力量2～3级；患者可在不借助矫形器及助行器的条件下独立行走距离≥10 m，WISCI II为20分[5]。对照组患者开展综合性康复训练，综合运用渐进性抗阻训练、等长收缩练习、助力运动、步行训练等，锻炼患者关节活动度，以增强患者臀大肌、股四头肌等肌力，帮助其逐步过渡至患者自行持拐慢步走动，30 min/次，1次/d，5 d/周，持续3个月。观察组患者在此基础上实施核心肌群的强化训练，具体如下。(1)腹部肌群训练：患者置于仰卧位，呈仰卧起坐姿势，指导其呼气时应用腹肌力量抬升头部、颈及肩部，吸气时控制速度，缓慢复原。依次开展足跟滑动、下肢抬高、臀桥等项目。间隔30 s，患者呈站立位，绷紧腹部，上肢缓慢摆动并尝试行走(期间保持腹部绷紧)。持续训练5次，25次/d，每5次间隔30 s。(2)腰背肌群：训练多裂肌，患者置于四肢跪位，开展上下肢轮流抬升训练。训练其腰方肌及腹斜肌，指导其膝关节屈曲侧及膝关节伸展侧开展平板支撑训练。每次每组动作各持续训练8 s，30次/d。(3)强化训练：使用瑞士球，指导患者端坐于球面开展静态控制平衡能力训练、超人飞行姿势训练腹部肌肉、双脚搭于球面开展俯卧撑训练、桥式支撑训练下背与腿后肌群及臀大肌，每次每组动作各持续训练8 s，30次/d，持续3个月。以上训练均由医师指导下进行。

1.3 评定指标

1.3.1 下肢肌力 运用徒手肌力评定法(MMT评分)[6]，评估2组患者股四头肌、胭绳肌肌力，分为0～5级(分)，评分越高，患者下肢肌力越好。

1.3.2 下肢运动功能 Fugl-Meyer评定量表(fugl-meyer assessment，FMA)[6]，评定项目包括仰卧位、坐位、站位下髋伸展、屈曲、内收、膝关节屈曲，踝关节跖屈、背屈，膝腱反射、跟腱反射等，单项评定0～2分，最高分为34分，评分越高，即表明下肢运动功能越好；

1.3.3 平衡能力 Berg平衡量表(berg balance scale，BBS)[7]，评定项目包括站起、坐下、无支持站立等14项，单项评分0～4分，最高分为56分，评分越高，即表明平衡能力越好；

1.3.4 相关因素调查 (1)康复锻炼依从性：参照徐春玲[3]等学者制定的康复训练依从性评估工具而制定依从性调查表，由骨科主任医师与副主任医师各1名、主管护师2名及相关专家共同设计，对患者预测试所得结果内在一致性系数为0.822，重测信度为0.802。包括日常生活能力25分、关节功能25分、下肢功能30分、认知状况20分等20余项条目，其中“完全遵医嘱”计4分，“大部分遵医嘱”计3分，“部分遵医嘱”计2分，“未遵医嘱”计1分，以60分为基线，<60分为依从性较差(可影响正常训练，必须进行干预)，60～80分为依从性一般(不影响正常训练，根据情况进行干预)，81～100分为依从性较好。(2)一般资料：由本研究项目组自拟问卷调查表，内容包括性别、年龄、体质量指数(BMI)、文化程度、有无家属陪同、是否合并基础疾病、生活质量(SF-36量表)[8]、训练周期、合并焦虑情绪、经济实力等。

1.4 统计学处理

数据使用SPSS 22.0软件分析，计量资料比较采用t检验，以均数±标准差(x±s)表示，计数资料采用χ2检验，并以百分比(%)表示；采用Logistic多元回归分析影响因素。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MMT评分对比

2组患者训练前股四头肌、腘绳肌评分差异无统计学意义(P>0.05)，训练后观察组患者2项评分均高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 对照组与观察组不完全性脊髓损伤患者训练前后股四头肌与腘绳肌评分对比(分，x±s)

2.2 FMA、BBS评分对比

2组训练前与训练后1个月下肢运动功能与平衡能力评分差异无统计学意义(P>0.05)，训练2、3个月后观察组评分高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 对照组与观察组不完全性脊髓损伤患者患者训练前后下肢运动功能与平衡能力评分对比(分，x±s，各组n=35)

2.3 训练依从性影响因素的多元回归分析

采用依从性量表评估，2组患者得分差异无统计学意义[对照组(64.56±5.42)分；观察组(66.43±5.70)分，t=1.407，P>0.05]，分数趋于基线，提示2组患者依从性亟待提高。经单因素及多元回归分析，家属陪同、生活质量、合并基础疾病、训练周期是影响患者康复训练依从性的相关因素，见表4。

表4 对照组与观察组不完全性脊髓损伤患者训练依从性影响因素的多元回归分析

3 讨论

3.1 核心区肌群强化训练对ISIC患者下肢功能恢复的影响及可能机制

对于ISCI患者，改善其运动功能、逐渐恢复正常步行能力及二便功能恢复是其康复治疗的核心导向。本研究结果发现，训练后观察组MMT显著优于对照组(P<0.05)，且2组改善效果均优于训练前。提示核心肌群强化训练有助于改善ISCI患者下肢肌力。核心肌群训练多治疗肌肉骨骼类疾病，由于中枢神经系统损伤与肌肉骨骼疾病所引发的肌力下降原因相一致[9]。患者下肢运动功能弱化的主要原因可能是募集运动单位因子在短期内极速减少，抑制正常神经支配，从而导致肌肉萎缩、肌力下降等。而核心肌群训练可予肌肉促使以高水平或中低水平的双相负荷训练，有效刺激表层肌肉及深层肌肉活性反应，最终激活下肢运动肌群，激发可产生的最大肌力，有利于提高训练效率，对关节运动稳定起到积极作用。

训练1个月时2组患者FMA、BBS评估结果差异不明显(P>0.05)；2个月、3个月时评分显著高于对照组(P<0.05)。从结果可见，2组患者训练4周后下肢运动功能相较于训练前尽管有一定改观，但差异较小且组间差异也不明显，而训练2个月时差距明显拉开，3个月时更甚之。这提示对ISCI患者至少开展2个月的核心肌群强化训练才可能有效的改善患者下肢的平衡及运动能力。这一结果与Brian T[10]、Whitley J[11]等报道的结果相类似，证实为期3个月及以上时间的强化训练有利于促进ISCI患者步态参数改善。我国学者张婷等[12]也发现核心肌群训练有助于改善髋关节置换术后患者的躯干稳定性及关节功能，且在3个月时与常规训练相比的结果差异最为明显。但本研究训练后1个月2组患者的平衡能力对比与Brian T团队研究结果存在差异，可能与前期疗效、早期康复治疗措施、训练方案等不同有关。本研究训练，通过提升下肢运动肌力，提高其动态稳定性及步行状态下的平衡能力；腹部训练对腰部力量起关键影响，通过足跟滑动、下肢抬高、臀桥以及慢速行走，更精准强化核心肌群肌力，增强神经系统对肌肉的精准支配能力及对肌肉运动单元的募集能力，进而改善动态平衡能力；肌群强化训练可促进自我机体感知功能恢复。训练通过提高核心肌群收缩及扩张效能，增强四肢运动时的力量传输，提升四肢运动效率，进而改善下肢运动能力。

3.2 影响患者康复训练依从性的相关因素及对策分析

观察发现，患者可因其机体素质的个体化差异，机体承受能力不佳而引发关节或部位疼痛、痉挛或酸胀等症状，对其依从性及整体康复效果产生影响。为此加入肌肉放松活动辅助核心肌群训练，通过放松肌肉，减轻应激反应，并控制运动强度，防止运动性损伤，以助于功能训练。尽管可改善训练附加症状，但治疗过程发现患者会因不定性的负性情绪、自我效能感低等影响依从性，为此自拟问卷并评估相关指标，调查相关影响因素。结果发现家属陪同、生活质量、合并基础疾病与患者康复训练的依从性相关(P<0.05)。该调查结果与解海霞等[13]学者报道相类似。ISCI患者由于下肢运动功能大幅度减退，生活质量不佳，训练过程中产生的负性情绪、疲劳感、疼痛变化等造成信心不足而疲于应付，可能是依从性降低的关键因素。

为提升治疗效果，对可能导致依从性降低的相关因素制定对策具有重要意义：(1)家属支持是增强患者自我效能及提升其依从性的重要来源之一。大多患者更寄希望于得到家属的密切陪同及支持。若无家属陪同，除联系家属外，还可开展同伴支持活动，组织同期病例或骨折、偏瘫等需恢复下肢运动功能的类似患者，开展经验交流会，分享康复训练历程及传授经验，增强患者训练信心。(2)患者生活质量越低则训练依从性越差。评估下肢功能障碍患者的生活质量包括自我内心症结、生活环境、社会关系等，生活质量越低，导致其无法直面病情与治疗(亦可能与疾病认知状况有关)，产生逃避或敷衍训练的行为，致使依从性较低。应加强与患者沟通，切实的为其生理或心理方面的困境提供助力。(3)慢病患者可能由于疾病所致的长期痛苦而影响康复训练的正常进展，从而依从性降低。应根据患者疾病特征制定不良反应、并发症等预案措施，开展心理干预、饮食干预、病情监测等，帮助其安全参与训练。(4)本次训练长达3个月，期间不间断持续训练，患者难免产生倦怠感，可能导致依从性降低。应以个性化护理管理为导向，促进患者形成积极、乐观、平稳的心理状态，增强治疗信心及依从性[14]。同时考虑到接受康复治疗的时间与疗效相关[15]，本研究除了积极创造条件鼓励患者尽快参加训练，应用高压氧、智能运动反馈、康复机器人等治疗是上海长海医院虹口院区骨科及康复科未来还需重点探索的方向。

综上所述，核心肌群强化训练有助于改善ISCI患者下肢肌力、平衡能力及下肢运动功能，训练中应积极观察、询问、分析导致患者致依从性下降的各项因素并进行针对性干预，以保障正常实施训练，提高预后。