探讨预防性应用叶酸在甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎中的意义

李 淼 孙玉兰(大连市第三人民医院，辽宁 大连 116001 )

甲氨蝶呤在风湿免疫病中的应用已经有30-40年的历史，它的作用主要是抗炎和免疫抑制。因为其起效快，给药方便，价格低廉，成为类风湿关节炎，脊柱关节病外周型，系统性红斑狼疮关节受累，皮肌炎等多种免疫性疾病的常用药物。但因为其副作用很多，限制了甲氨蝶呤的应用[1-2]，比如口腔粘膜糜烂，脱发皮疹，胃肠道反应，患者可以出现食欲减退，恶心、呕吐、腹痛、腹泻，谷丙、谷草转氨酶升高等肝功损害表现，该药物还可以引起血液系统损害，骨髓抑制，白细胞和血小板减少，少部分患者还可以出现肾脏损害，对其特异性超敏反应可引起药物性间质性肺炎等。补充叶酸可以减轻或预防甲氨蝶呤副作用，因为甲氨蝶呤会抑制身体叶酸的合成，所以我们服用甲氨蝶呤期间需要补充一些叶酸，2018年中国类风湿关节炎诊疗指南建议每周补充5mg叶酸即可预防甲氨蝶呤不良反应，并可以减少由甲氨蝶呤不良反应带来的停药可能性。现就此研究报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取大连市友谊医院2020年1月-3月收治的60例类风湿关节炎患者，均符合2010年ACR/EULAR RA分类标准，评分均≥6分，选取患者年龄30-40岁之间，女性，类风湿活动性DAS28评分均在3.2-5.1中度活动，除关节受累外，无其它系统受累，病程<1年，未经过其他特殊治疗，以随机数字表法分为A、B2组。

2 方法：A组给予甲氨蝶呤每周12.5mg及小剂量泼尼松(每天<2片)治疗，第2天给予5mg叶酸，B组单独给予甲氨蝶呤每周12.5mg及小剂量泼尼松(每天<2片)，治疗2个月后观察2组病人的疗效，采用ACR病情缓解评估，患者关节肿胀及触痛个数(28个)有20%改善，并且 5个参数中有至少3项20%的改善可评价为ACR20，ACR50，ACR70依次类推。对比2组患者在2个月治疗期间出现的副作用，包括口腔粘膜糜烂，胃肠道反应，血液系统，肝功损害，肾功损害，肺间质病变。

3 统计学处理：各组间例数比较采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

4 结果

4.1 2组临床疗效对比：经过治疗2个月后，观察2组病人的疗效，A组： ACR20缓解 5例，ACR50缓解15例，ACR70 缓解10例。B组ACR20 缓解4例，ACR50 缓解17例， ACR70 缓解9例，2组没有统计学差异。见表1，说明应用叶酸不会影响甲氨蝶呤的疗效。

4.2 2组药物副作用对比：口腔粘膜糜烂A组1例，B组2例，胃肠道反应A组4例，B组12例，血液系统受累A组2例，B组9例，肝功异常A组2例，B组3例，2组均未出现肾功异常及肺间质纤维化。应用叶酸预防组更少出现胃肠道反应及血液系统损害等副作用，P<0.05,差异有统计学意义，见表2。

表1 2组疗效对比

表2 2组副作用对比

讨 论

叶酸是一种B族维生素，是维生素B9，属于一种水溶性维生素。叶酸是体内多种生理代谢过程中重要的辅酶，参与嘧啶和嘌呤的合成，影响着细胞的增殖和迁移[3]。甲氨蝶呤可抑制二氢叶酸还原酶，从而抑制嘌呤、嘧啶核苷酸的合成，进一步抑制淋巴细胞生长和合成[4]，跟叶酸的作用相反。甲氨蝶呤作为一个经典的药物已经广泛应用于各类风湿免疫疾病，尤其是类风湿关节炎的治疗，更是被称为锚定药物。但其多种副作用使一些患者不得已减量用药或停药，影响治疗效果。补充叶酸后可以改善甲氨蝶呤产生的副作用[5]，对此已经有一些试验和报道，但仍缺乏进一步的印证，临床医生及患者需要一个更准确的评价，决定是否应用叶酸预防性治疗，本研究进一步揭示了叶酸在甲氨蝶呤胃肠道及血液系统副作用方面有更积极的预防作用，同时不影响甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎的效果，因此提倡甲氨蝶呤应用过程中可预防性应用叶酸。