跟骨V型截骨融合术治疗严重创伤性距下关节炎

张 松 张永红 孙 宁 武 勇( 贵州省骨科医院足踝外科，贵州 贵阳 550000 ； 北京积水潭医院足踝外科 )

跟骨骨折由于患者延迟就诊或错误的治疗，可发生跟骨骨折畸形愈合，其中60%-75%进一步导致严重创伤性距下关节炎[1]。随着三维CT检查普及和手术技术改进，手术疗效明显提高，跟骨关节内骨折不推荐保守治疗。目前1项前瞻性、随机对照研究证明[2]，手术治疗跟骨关节内移位骨折较保守治疗，其中远期疗效明显提高。我们采用回顾、随机原则选取2018年1月-2020年6月诊断治疗的42例严重创伤性距下关节炎患者，作为研究的对象，分为距下关节撑开融合组和跟骨V型截骨融合组，各21例，比较研究2组临床治疗疗效，报告如下。

临床资料

1 一般资料：我们回顾性、随机选取2018年1月-2020年6月诊断治疗的42例严重创伤性距下关节炎患者作为研究的对象，受伤原因均为高坠伤，均为Sanders Ⅲ型陈旧性跟骨骨折，均为单侧足手术，随机分配，距下关节撑开融合组21例，跟骨V型截骨融合组21例。其中，距下关节撑开融合组，男性患者15例，女性患者6例，平均年龄(36±2.6)岁；受伤原因：跌伤5例，高坠伤16例；跟骨V型截骨融合组，男患者16例，女患者5例，平均年龄(32.8±2.3)岁，受伤原因：跌伤3例，高空坠落致伤18例。入院时间平均时间为伤后(6±5.2)个月。2组随访时间平均(10±3.5)个月。纳入标准 ：单侧跟骨骨折畸形愈合 , 负重行走时踝关节疼痛严重 , 日常生活严重受限；影像学检查距下关节间隙、边缘骨赘等关节炎表现。排除标准 ：精神异常；不配合检查、治疗、随访； 伴有急性感染性疾病患者；伴有严重内科疾病，不能耐受麻醉；比较2组基本资料 (性别、平均年龄、及其受伤原因等)，统计学差异无意义(P>0.05 )。

2 手术方法：(1)跟骨V型截骨融合组。麻醉生效后，患者取侧卧位，患侧在上，改良跟骨外侧扩展L形切口入路，保护腓肠神经， 紧贴骨膜下分离至距下关节，用多枚克氏针经切口分别置入腓骨远端、距骨颈、骰骨，掀开皮瓣。充分显露跟骨外侧壁，摆锯修整跟骨外侧壁突起的骨质，避免跟腓撞击(骨突留待植骨)，以距下关节为中心，跟骨体V型截骨，充分显示距下关节，确立距下关节软骨，电钻新鲜化；跟骨内翻患者，加跟骨Dwyer截骨一并纠正修理跟骨V型截骨块，切除其上软骨、软组织，克氏针打孔新鲜化，紧贴距骨还纳回植，其下骨缺损处，人工骨、自体骨植入(自体骨来源于外侧壁骨突及打薄跟骨体获得)。2枚空心钉固定距下关节，合并骨质疏松严重、距下关节微动者，经中关节面加1枚空心钉固定。放置引流管,改良垂直褥式缝合伤口，注意均匀加压包扎。术后踝关节背伸10°-15°，石膏固定保护8周，防止足下垂、促进骨愈合。后见典型病例图。(2)距下关节撑开融合组。麻醉生效后，患者取侧卧位，患侧在上，常规消毒铺敷料，止血带充气。采用改良跟骨外侧L形切口入路，跟骨骨膜外剥离,保护腓骨长短肌腱、腓肠神经，充分显露增生跟骨外侧壁增生骨突,摆锯切除增生骨突，减少跟骨外侧壁与腓骨撞击；显露距下关节，切开距下关节囊,撑开器撑开距下关节，骨刀清理关节软骨，克氏针打孔，新鲜化关节面。跟骨内翻患者，加跟骨楔形截骨(Dwyer截骨)一并纠正。取自体骨(跟骨外侧壁切除的骨突和髂骨)、人工骨植入撑开的距下关节,术中透视查看后足力线满意后以2枚空心钉固定距下关节。放置引流管,改良垂直褥式缝合跟骨切口，减少伤口皮肤坏死，注意均匀加压包扎。术后踝关节背伸10°-15°，石膏固定保护8周，防止足下垂、促进骨愈合。(3)2组术后处理：预防伤口感染；抬高患肢，预防下肢深静脉血栓；注意观察伤口皮肤颜色，警惕皮肤坏死；免负重功能锻炼3个月。

3 观察的指标：末次随访AOFAS踝-后足评分。参照Trnka 等[3]的方法进行 AOFAS 评分, AOFAS 评分共 100 分。优90-100分，良75-89分，可50-74分，差<50分；比较2组临床效果，手术时间、术中出血、骨愈合时间。

5 结果:距下关节撑开融合组21例中，伤口皮肤部分坏死1例，经VSD负压吸引、植皮后治愈；2组均无内固定松动现象、内固定断裂现象 ；跟骨V型截骨融合组21例患者中，优良16例，优良率76.19% ；21例在距下关节撑开融合组患者中，优良9例，优良率42.8%，2组有统计学差异(P<0.05 )，跟骨V型截骨融合组末次随访优良率较高。比较2组术前影像学Bohler角、Pitch角、跟骨宽度、跟骨高度及跟骨后足力线，统计学差异无意义(P>0.05)，详见表1；比较2组临床效果，手术时间(min) 、术中出血(ml)、骨愈合时间(month) 、末次随访AOFAS踝-后足评分，统计学有差异(P<0.05)，跟骨V型截骨融合组优于距下关节撑开融合组，详见表2；比较2组末次随访跟骨影像学比较 Bohler角、跟骨Pitch 角、跟骨宽度、跟骨高度及跟骨后足力线，统计学差异有意义(P <0.05),详见表3，跟骨V型截骨融合组优于距下关节撑开融合组，详见表3。

表1 2组术前影像学比较

表2 2组临床效果比较

表3 2组术后末次随访影像学比较

典型病例，男性，高处坠落伤致右足肿痛伴活动受限3个月入院。见图1-7。

图1 术前，跟骨X-Ray，侧位，距下关节塌陷、破坏

图2 术前，后足力线位，跟骨外侧壁骨突增生

图3 术前CT，右跟骨陈旧性骨折

图4 术中，跟骨V型截骨，显露距下关节

图5 术中，显距下关节面，清理

图6 术后，跟骨侧位X-Ray

图7 术后，跟骨轴位

讨 论

跟骨承担人体 1/2 的重量，保护足纵弓，维持后足正常的关节功能，确保人体负重时下肢应力正常传递。严重创伤性距下关节炎多来源于跟骨骨折畸形愈合。而跟骨骨折延迟就诊或错误治疗时间一旦>3周， 即为陈旧性跟骨骨折，可导致患者出现踝关节活动受限、负重行走疼痛、后足畸形等临床症状，严重影响患者的生活质量[5]。

跟骨畸形愈合的病理改变特点:距下关节面塌陷；跟骨宽度增加；跟骨高度丢失；负重位后足畸形。表现为后足力线异常，大部分为内翻畸形[6]。

1943 年Gallie[7]采用距下关节撑开植骨融合术治疗严重创伤性距下关节炎，疗效显著。此后手术方案不断改进。1988年Carr 等[8]采用距下关节牵开骨块植入融合术治疗陈旧性跟骨关节内骨折，跟骨高度部分恢复，淘汰了距下关节原位融合术。1993年 Romash 等[9]采用跟骨矫正型截骨并同时行距下关节融合术治疗跟骨畸形。2019年 Lee 等[10]首次中期随访了跟骨重建治疗陈旧性跟骨关节内骨折，疗效满意。同时指出，陈旧性跟骨骨折畸形愈合如伴有严重距下关节炎，远期应该行距下关节融合术。我们通过跟骨V型截骨联合距下关节融合术，切除跟骨外侧壁骨突，平均减少跟骨宽度3.9mm减轻了腓骨长短肌腱与骨突撞击疼痛。改善了跟骨高度、Pitch 角以及后足力线。 明显地矫正了足弓塌陷，延长了跟腱力臂，改善了后足力线。与距下关节撑开融合组比较，2组术前影像学Bohler角、Pitch角、跟骨宽度、跟骨高度及跟骨后足力线，统计学差异无意义(P>0.05)；2组手术时间(min) 、术中出血(ml)、骨愈合时间(month) 、末次随访AOFAS踝-后足评分，统计学有差异(P<0.05)，跟骨V型截骨融合组优于距下关节撑开融合组。2组末次随访 Bohler 角、Pitch 角、跟骨宽度、跟骨高度及后足力线，统计学差异有意义(P <0.05),跟骨V型截骨融合组优于距下关节撑开融合组。2组合并跟腱挛缩11例，均行跟腱三点式微创松解，创伤小，术后踝关节背伸10°-15°固定8周，防止跟腱断裂、挛缩复发。2组合并跟骨后足内翻20例，均行跟骨楔形截骨(Dwyer截骨)，后足力线纠正良好。陈旧性跟骨骨折畸形愈合后后足内翻原因：Sanders Ⅲ/Ⅳ型骨折，其原始骨折线走向由前外侧向后内侧,，跟骨内侧的支撑被破坏[11]，跟骨结节后侧向后上方移位、嵌插，造成后足内翻畸形。后足内翻畸形如不纠正，后果是灾难性的。后足内翻后跟腱力臂内移，踝关节跖屈力量大于踝外翻、背伸力量，患者最终可为马蹄内翻畸形，治疗极其困难。同时，要警惕、注意Dwyer截骨的风险：跟骨短缩；胫神经受损；跟腱力量减弱[12]。我们发现，距下关节撑开植骨融合术，伤口皮肤张力高，容易发生皮肤坏死。本组术后伤口皮肤部分坏死1例，经VSD负压吸引、植皮后治愈，分析与此有关；同时，距下关节撑开后，关节面骨缺损相对较多，需要取髂骨植骨，骨愈合时间较长。我们体会跟骨V型截骨融合术的优点： 显露距下关节清晰，无需撑开器辅助显露手术视野，可直示距下关节面，手术时间缩短，清理关节面彻底，骨愈合时间较短。同时，我们的研究有以下局限性：临床病例较少，偏差客观存在。 需要更多的患者群体和更长的随访时间；研究仅限于回顾性研究，需要进一步的前瞻性研究。

跟骨V型截骨融合术治疗严重创伤性距下关节炎，有效改善跟骨畸形愈合引起的足弓塌陷，减少跟骨宽度，矫正平足、恢复跟骨的高度，降低致残率，患者满意度较高。我们手术治疗的42 例患者均无内固定螺钉松动断裂。其中跟骨V型截骨融合组21例患者进行手术治疗的临床效果，明显优于距下关节撑开融合组的21例患者， 统计学差异显著(P<0.05 )。因此，跟骨V型截骨融合术治严重创伤性距下关节炎患者进行治疗，其临床疗效满意，适合基础医院开展、推广。