青少年腰椎间盘突出症手术治疗20例分析

贺延雷　丁文元　李强

摘要：目的 探讨青少年腰椎间盘突出症的手术治疗方式和临床效果。方法 20例青少年腰椎间盘突出症患者均行手术治疗，其中开窗15例，后路减压植骨融合内固定5例，对其进行回顾性分析。根据术前及术后随访时JOA评分（ 30 分法） 、评价两种手术方式的临床效果。结果 20例均获得随访，平均随访时间16个月，手术前后JOA评分有显著差异（P<0.05）。两组患者总的临床优良率为95%，非内固定组为93.3%， 内固定组为100%。结论 青少年腰椎间盘突出保守治疗不能取得满意疗效时，应尽早采用单纯开窗减压髓核摘除或后路减压植骨融合内固定手术治疗，手术治疗效果满意。

关键词：青少年；椎间盘突出症；手术治疗；髓核摘除术；融合术

腰椎间盘突出症是好发于中老年的骨科常见腰椎退变性疾病，近年来我国腰椎间盘突出症的发病率逐年增加，但青少年患者发病率相对较低，在所有因腰椎间盘突出症住院的患者中青少年患者仅占0.4%～3.8%[1]。青少年腰椎间盘突出，其发病机制不明，临床症状体征与成人腰椎间盘突出有较大不同，治疗方法的选择及效果评价亦存在很多争议。目前来看，开放性椎间盘切除术在临床上仍然是青少年和成年人腰椎间盘突出症最常用的手术方式[2]。我院自2009年6月～2013年6月收治经正规保守治疗无效的青少年腰椎间盘突出症患者20例，分别行单纯开窗减压髓核摘除及后路减压植骨融合内固定治疗，两种手术效果明显，总结如下：

1资料与方法

1.1一般资料 2009年6月～2014年6月在我院住院手术治疗的20例青少年腰椎间盘突出症患者，其中男18例，女2例，年龄13～20岁，平均年龄17.95岁。病程20d～5年。有明显腰扭伤史者5例，腰椎间盘突出术后5年复发1例，代偿性脊柱侧凸1例，骶1隐裂1例，合并先天性乙型肝炎1例。突出部位：L4～5节段11例；L5～S1节段8例，L4～S1突出的1例。中央型突出4例，侧凸型13例，脱出型3例。腰痛伴下肢疼痛14例，仅有腰痛2例，仅有下肢疼痛4例，其中双侧肢体均疼痛的3例，单侧下肢疼痛15例。下肢麻木12例，椎旁压痛18例，其中12例伴下肢放射痛，直腿抬高试验阳性19例，其中<30°的12例，股神经牵拉试验阳性1例。腰部活动均受限，小腿外侧和足背部皮肤浅感觉减退10例，过敏2例。膝反射减弱5例，跟腱反射减弱3例。

1.2影像学检查 本组20例均摄腰椎X线平片，行腰椎MRI检查，12例进行了腰椎CT检查。X线片显示不同程度生理曲度变直17例（85%），受累椎间隙变窄或椎间隙不等宽改变者6例（30%），骶1隐裂1例（5%）；CT或MRI检查示：椎体后下缘有钙化阴影者2例（10%）；纤维环破裂，椎间盘脱出3例（15%）。

1.3手术方法及入选标准 入院后常规术前检查，对患者腰腿痛进行JOA评分，根据患者的椎间盘突出类型、退变程度、椎间隙宽窄情况等采用不同的手术方法，本组资料20例中，12例行单侧开窗或扩大开窗，3例行双侧开窗，5例行后路椎间植骨融合内固定。

A组（内固定组）：中央型巨大椎间盘突出、脱出、严重退变伴椎管狭窄；两个节段以上的突出；CT图像上测量突出物>5mm；腰椎间盘突出原节段复发、椎板关节突广泛破坏、疤痕粘连严重，开窗手术难以取出的病例，我们采用后路减压植骨融合内固定术。在连续硬膜外麻醉下，俯卧位，以术前X线正位标记片为标记，取病变节段为手术切口中点，常规方法暴露出棘突及病变节段双侧上下椎体关节突，"C"型臂定位，确定病变节段无误后，置入椎弓根螺钉，依据术前影像学表现以及病变节段，对于首次手术采用开窗减压髓核切除的病例，我们切除残余椎板，去除椎间残留的髓核组织和部分终板；对于中央型突出，行全椎板减压，切除病变节段棘突及椎板，根据探查到突出椎间盘情况，行椎间盘切除，刮除部分终板，然后行椎间植骨或者CAGE置入，将咬除骨质修剪成小颗粒状植入椎间隙前方及两侧。添塞凝胶海绵后，留置负压引流管，逐层严密缝合。

B组（非固定组）：无明显椎间盘退变的单节段侧突型突出病例，我们采用后路单侧开窗或双侧开窗髓核摘除术。在连续硬膜外麻醉下，俯卧位，以术前X线正位标记片为标记，取病变节段为手术切口中点，常规方法暴露病侧椎板，显露神经根， 轻柔地把神经根拨向对侧，确定椎间隙后彻底摘除髓核。两组病例常规引流2d，术后给予抗生素、止血、脱水、营养神经等常规治疗，术后3d直腿抬高锻炼，防止神经根粘连。非内固定组术后平均15d下地活动，内固定组平均7d下地活动。

1.4 统计学方法 术前术后对患者行腰腿痛治疗JOA评分，根据自身对照配对比较t检验，运用SPSS11.0进行统计学分析，得出统计学结论。

2结果

2.1 疗效 20例患者均获得随访，随访6～24个月（平均16个月），术后20例患者腰腿痛症状获得不同程度的改善，手术疗效确切。临床疗效评定，参照改良的日本骨科学会下腰痛评分法（MJOA）[3]。改善率=[（治疗前分值-治疗后分值）/治疗前分值]×100%。分级标准，优：改善率≥70%，17 例；良：改善率50%～70%，2 例；可：改善率30%～50%，1 例；差：改善率<30%，0 例。平均下降14.55分，平均改善率为78.90%，优良率达95%，有效率为100%。

其中非内固定组优：改善率≥70%，12 例；良：改善率50%～70%，2 例；可：改善率30%～50%，1 例；差：改善率<30%，0 例。平均下降13.8分，平均改善率为77.11%，优良率达93.33%，有效率为100%。

内固定组优：改善率≥70%，5 例；良：改善率50%～70%，0 例；可：改善率30%～50%，0 例；差：改善率<30%，0 例。平均下降16.8分，平均改善率为79.31%，优良率达100%，有效率为100%。

2.2并发症 本组病例中无1例患者出现术后神经损伤的导致的双侧下肢瘫痪或者单侧肢瘫痪，术后1w非内固定组下肢疼痛症状加重2例，考虑脱水药物减量神经根水肿引起，给予脱水、激素和神经营养药物治疗， 疼痛症状迅速缓解；术后2w出院时内固定组左足背麻木1例，考虑青少年神经根紧张术中牵拉所致，9个月随访时自然恢复。随访期间未发现内固定断裂及松动，未见明显脊柱不稳。

3讨论

青少年腰椎间盘突出症是指发生于20岁或20岁以下年龄段的腰椎间盘突出压迫神经导致的一系列临床症状。其发病原因尚不明确，与家族易感性、外伤、先天性脊柱结构异常（如脊柱裂） 、肥胖等原因有关[4]。同时，青少年腰椎间盘突出症患者症状体征不典型，影像学表现较重、而体征较轻，难以进行神经定位，因此，容易出现误诊、漏诊[8]。一般认为，外伤同青少年腰椎间盘突出关系密切，本组病例中有明显腰部外伤史的只有5例，占总例数的25%，不支持外伤为主要发病因素的观点，也可能与样本量较小有关。腰椎关节突关节不对称可能是青少年腰椎间盘突出症发生的原因之一。另外青少年肥胖导致的体质指数异常及吸烟也可能是腰椎间盘突出症的一项发病因素。本组20例患者中12例体质指数>24，提示肥胖指数与椎间盘突出发病之间存在一定的相关性。可能与肥胖使身体重心过度远离轴线，加剧了腰背肌的负担，同时亦加大了对椎问盘的压力负荷有关。至于遗传及吸烟等因素，由于本组病例数较少，故未有涉及。

3.2青少年腰椎间盘突出症的临床特点 青少年腰椎间盘突出症与成人的临床常见表现有共同点，如腰痛、下肢痛、腰椎侧凸、腰部活动受限、直腿抬高试验阳性、神经支配区域皮肤感觉减退、足趾背伸肌力减退。

3.3手术方法及注意事项 与成人相比较，青少年正处于发育阶段，椎间盘结构相对正常，因此对于无纤维环破裂的青少年患者，大多经保守治疗即可治愈。但对于保守治疗无效、症状逐渐加重或有纤维环破裂的青少年LDH 患者仍需手术治疗。临床上对于青少年腰椎间盘突出症患者是否一定要行手术治疗一直存在较多争议。作者认为目前就诊的多数青少年腰椎间盘突出症患者软骨终板破裂，且常与局部骺环一起突入椎管内，突出物内常含有软骨及骨的成分，若保守治疗难以奏效，提倡早期手术。后路开窗减压髓核摘除术是最为常用的手术方法。本组资料中，我们按照上文的原则，12例采取后路开窗或扩大开窗，3例双侧开窗髓核摘除术，平均改善率为78.90%，优良率达95%，手术效果明确。因青少年椎板间隙较宽，椎板容量较大，对于一侧局限性突出，我们开窗手术时尽可能从椎板间隙入路，减少棘突椎板关节突的破坏，维持脊柱稳定性。尽可能的保留硬膜外脂肪，防止术后神经根粘连。

需要注意的是，传统手术治疗方式，主要包括开窗、半椎板切除、或者全椎板切除术，虽可获得明显的手术疗效，但是切除椎间盘后，脊柱稳定性下降，是否行内固定融合以维持稳定性目前还没有统一的定论。亦有学者采用微创椎间盘镜髓核摘除治疗青少年腰椎间盘突出，短期随访取得了满意效果。

但由于青少年椎间盘突出多为纤维环未破的包容性突出，突出物不仅包括髓核还有部分软骨终板，呈含水分较多的胶冻状，难以完全取出，易于残留复发。并且椎间盘镜手术术中容易诱发神经根刺激，导致 "日光烧灼综合征" ，其发生率高达5%～15%[5]。另外，在椎间盘摘除以后，关节突关节压应力及不对称负荷增加，不对称的负荷增加关节面磨损、增生、退变，从而引起侧隐窝、椎间孔的狭窄，导致腰腿痛的复发。本组病例中，我们按照前文入选标准对5例患者进行全椎板减压植骨融合内固定术，其中L4/5固定融合2例，L5/S1固定融合2例，L4～S1融合1例。术后随访皆获得满意临床疗效。5例临床效果皆为优，手术前后JOA评分平均改善率为79.31%，优良率达100%，有效率为100%。手术疗效确切。因此我们认为，到底是选择开窗还是选择后路内固定的手术方式，关键还是要按照上文提到的手术适应症，结合患者的病史、症状、体征，以及影像学表现来确定，不可一概而论。

4结论

单纯开窗减压髓核摘除和后路减压植骨融合内固定治疗青少年腰椎间盘突出症是切实可行的手术治疗方式。本组20例患者，通过6个月～2年随访，手术的优良率达95%，不适症状全部缓解，恢复正常学习、生活。青少年腰椎间盘突出症发病率较低，一旦确诊，经正规保守治疗无效时，应尽早手术治疗。针对不同类型的突出，因人制宜，采取合适的手术方式。

参考文献：

[1]王大林，吴小涛，王黎明，等.腰椎关节突关节不对称与青少年腰椎间盘突出症[J].中国脊柱脊髓杂志，2005，15（6）：341-344.

[2]莫瑞嘉.青少年腰椎间盘突出症的CT诊断[J].实用放射学杂志，2006，22（6）：712-713.

[3]范振华，胡永善.骨科康复医学[M].上海医科大学出版社，1999：219.

[4]贾经汉，邱新建.青少年椎间盘突出的诊断与治疗[J].颈腰痛杂志，2006，27（5）：422-423.

[5]张峡，周跃，任先军，等.青少年腰椎间盘突出症的手术治疗[J].中国脊柱脊髓杂志，2006，16（7）：512-514.编辑/申磊