腹腔镜辅助小切口胃癌根治术治疗远端胃癌的疗效及对血清肿瘤标志物的影响

李朝辉，刘帅峰，王云帅，孙生安

郑州大学附属洛阳中心医院胃肠外科，河南 洛阳4710090

关键字：腹腔镜辅助小切口胃癌根治术；远端胃癌；疗效；肿瘤标志物

胃癌是人类最常见的消化道肿瘤之一，在全世界恶性肿瘤中发病率和病死率均居第二位。胃癌在各个国家地区不同种族及年龄段的发病率差异较大。在中国，胃癌发病率居所有肿瘤的第三位，消化道肿瘤的首位。根据肿瘤侵犯胃壁的程度，分为早期胃癌和进展期胃癌。早期胃癌无明显症状，常表现为胃肠道基础疾病症状，很容易漏诊和误诊；进展期胃癌最早表现为上腹痛，晚期疼痛和消化道症状进一步加重，给患者的身心健康造成巨大影响。胃癌可发生于胃的任何部位，如胃窦部、胃体部、食管胃结合部等，与欧美国家的近端胃癌发病率较高不同，中国胃癌发病率以远端胃窦部为主。中国绝大多数胃癌患者确诊时已是中晚期。目前，在胃癌的综合治疗中，根治性手术是治疗胃癌的最主要手段之一，但开腹手术创伤性大、时间长，不是胃癌手术的第一选择。腹腔镜辅助小切口远端胃癌根治术创伤性小、康复快，具安全性，在临床中的应用越来越广泛。本研究拟探讨腹腔镜辅助小切口胃癌根治术治疗远端胃癌的疗效及对血清肿瘤标志物的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017 年8 月至2020 年8 月郑州大学附属洛阳中心医院收治的行远端胃癌根治术的胃癌患者的病历资料。纳入标准：①符合远端胃癌的诊断标准；②年龄35～85 岁；③卡氏功能状态评分≥60 分；④无其他器质性疾病。排除标准：①合并其他肿瘤性疾病；②合并免疫系统性疾病；③人格障碍、智力障碍、表达能力障碍；④严重肝肾功能不全。根据纳入、排除标准，共纳入150 例远端胃癌患者，按照手术方式的不同分为观察组76 例和对照组74 例。观察组中，男46 例，女30 例；年龄40～80 岁，平均（65.25±7.51）岁；病程1～3 年，平均（1.85±0.59）年；临床分期：Ⅰ期11 例，Ⅱ期45 例，Ⅲ期18 例，Ⅳ期2 例。对照组中，男45 例，女29例；年龄40～81 岁，平均（65.57±7.46）岁；病程1～3年，平均（1.78±0.53）年；临床分期：Ⅰ期12 例，Ⅱ期45 例，Ⅲ期15 例，Ⅳ期2 例。两组患者各临床特征比较，差异均无统计学意义（

P

﹥0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

对照组患者接受传统开腹手术治疗，患者取平卧位，全身麻醉气管插管。待患者麻醉成功后，在腹部正中做一15～20 cm 的纵行切口，并逐层切开腹壁各层组织进入腹腔，探查未见腹腔转移，符合胃癌根治术标准，行标准D或D+胃癌根治术，根据病变组织切除后，残留胃组织的具体情况进行毕Ⅰ、毕Ⅱ或者R-Y 胃肠吻合术处理，重建消化道，待全部操作完成后冲洗腹腔，留置引流管，关腹。观察组患者接受腹腔镜辅助小切口远端胃癌根治术治疗，患者体位、麻醉同对照组，待患者麻醉成功后，在患者脐下做一1 cm 横向切口，从切口置入气腹针，建立人工CO气腹，压力10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），以左侧腋前线肋缘下2 cm处行12 mm Trocar 穿刺为主操作孔，左侧锁骨中线平脐处Trocar 穿刺10 mm 为副操作孔。在右侧对称部位分别做5 mm 穿刺孔为助手操作孔。探察肿瘤位置、大小、转移情况，符合手术标准。按照标准D或D+胃癌根治术，在腹腔镜下完成待切除组织的游离。关闭气腹，在脐上腹部正中做一长5～7 cm 纵行切口进入腹腔，置入切口保护套，在开放下切除病灶，根据残留胃组织的具体情况进行毕Ⅰ、毕Ⅱ或者R-Y 胃肠吻合术，重新建立消化道，冲洗腹腔，放置引流管，逐层关闭腹腔。

1.3 观察指标

①采用手术室时间记录设备记录两组患者的手术时间。②采用护理记录单记录两组患者术中出血量。同时根据血红蛋白的变化计算出血量，血红蛋白每下降10 g/L，红细胞计数每下降10×10/L，累计失血量400～500 ml。③比较两组患者的住院时间、术后开始进食时间、术后胃肠功能恢复时间。④比较两组患者术前和术后3 天癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、神经元特异性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）和糖类抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）水平。方法如下：清晨抽取肘前静脉血5 ml，EDTA 抗凝，3000 r/min，15 min 后，取上清液采用酶联免疫吸附测定（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）法检测CEA、CA19-9 和NSE 水平，操作严格遵守试剂说明书。⑤比较两组患者的并发症发生情况，并发症主要包括腹腔内和手术切口部位感染、腹腔内出血和吻合口瘘。⑥根据术后病理科出具的病理检查报告，确定术中清扫的淋巴结数目。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目的比较

两组患者淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义（

P

﹥0.05）；观察组患者手术时间明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，差异均有统计学意义（

P

﹤0.01）。（表1）

表1 两组患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目的比较（）

2.2 恢复情况的比较

观察组患者住院时间、术后开始进食时间和胃肠功能恢复时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（

P

﹤0.01）。（表2）

表2 两组患者恢复情况的比较（d，）

2.3 CEA、CA19-9、NSE 水平的比较

术前，两组患者CEA、CA19-9 和NSE 水平比较，差异均无统计学意义（

P

﹥0.05）；术后，两组患者以上指标均降低（

P

﹤0.05），且观察组以上指标均明显低于对照组（

P

﹤0.01）。（表3）

表3 手术前后两组患者CEA、CA19-9、NSE 水平的比较

2.4 并发症发生情况的比较

对照组患者并发症总发生率为21.62%（16/74），高于观察组的7.89%（6/76），差异有统计学意义（

χ

=5.645，

P

﹤0.05）。（表4）

表4 两组患者并发症发生情况[n（%）]

3 讨论

胃癌是消化科和肿瘤科的常见病和多发病。胃癌具有三高和三低的特点，即发病率高、病死率高、复发转移率高，早诊断率低、根治切除率低和5年生存率低。胃癌主要与饮食、吸烟、饮酒、心理精神因素和遗传因素有关。胃癌的治疗原则以早发现、早诊断、早治疗为主。手术是治疗胃癌最主要的方法之一，腹腔镜辅助小切口远端胃癌根治术与传统的开腹手术相比，切除病灶和清扫范围的效果相似，但腹腔镜辅助小切口远端胃癌根治术的创伤更小，安全性更高，预后更好，已广泛应用于远端胃癌的治疗。

在本研究中，观察组患者淋巴结清扫数目与对照组比较差异不明显，但对照组患者手术时间长于观察组，术中出血量多于观察组，说明腹腔镜辅助小切口远端胃癌根治术与传统开腹手术相比，清扫淋巴结数目相似，但能缩短手术时间和减少术中出血量，可能是因为腹腔镜辅助小切口远端胃癌根治术能够借助腔镜的放大作用，使术者对胃及其周围组织的观察更加清晰，能够更加容易地沿正确的解剖层面进行分离，所以清扫出的淋巴结数目相似，但是可以减少术中出血量。另外，手术切口较小，能节省开腹和关腹的时间，所以手术时间较短。观察组患者住院时间、胃肠功能恢复时间、术后开始进食时间均明显短于对照组，是因为腹腔镜辅助小切口远端胃癌根治术中大量的操作是在腹腔镜下进行的，没有拉钩的强力牵拉和纱垫等异物对腹腔的干扰，是相对的“微创”手术，术后腹壁切口疼痛轻等原因有利于术后患者胃肠功能的恢复。所以，观察组患者住院时间、胃肠功能恢复时间、术后开始进食时间均较短。术后观察组患者CEA、CA19-9 和NSE 水平均明显低于对照组，说明腹腔镜辅助小切口远端胃癌根治术能降低患者的血清肿瘤标志物水平。这与冯东升研究的腹腔镜辅助胃癌根治术能降低患者的血清肿瘤标志物水平的结果相似。可能原因如下：CEA 和CA19-9 都是糖蛋白复合物，能在胃癌组织中高表达，而且与胃癌的发生、进展密切相关。NSE 是糖酵解过程中重要的酶类物质，当胃癌发生时，NSE 水平大幅度升高，是诊断胃癌的重要辅助标志物之一。观察组患者采用腹腔镜辅助小切口远端胃癌根治术，腹腔镜的放大作用能将病灶组织更加清晰地显示出来，而且在相对狭窄的范围也能放大视野，能够精准定位病灶，彻底清除胃周围的区域淋巴结，同时也因减少了手术对肿瘤的干扰，而减少了肿瘤细胞脱落引起的复发或转移。所以，观察组患者CEA、CA19-9 和NSE水平均低于对照组。本研究中，观察组患者的并发症总发生率低于对照组，说明腹腔镜辅助小切口远端胃癌根治术并没有提高并发症的发生率。可能原因如下：感染、出血和肠瘘是胃癌手术最常见的并发症，一方面，腹腔镜辅助小切口远端胃癌根治术是微创手术，手术创伤小，术后恢复快，能降低并发症发生率；另一方面，腹腔镜辅助小切口远端胃癌根治术操作比较精细，对医师的技术水平提出了更高的要求，能最大程度减少相关并发症的发生。

综上所述，腹腔镜辅助小切口远端胃癌根治术具有创伤小、安全性高、预后好的优势，能提高远端胃癌患者的治疗效果，降低患者肿瘤标志物水平。