取石球囊联合三腔切开刀在非X线透视内镜下结直肠支架置入术中的应用

许选，马镇坚，郭燕环，陈雍

结直肠癌是全球发病率第2和病死率第3的肿瘤［1］，而梗阻性结直肠癌发病率约占结直肠癌的20%［2］，大部分患者因癌性梗阻出现肠梗阻表现则需急诊消除肠道梗阻症状，以往传统的治疗方法是急诊手术造瘘，而随着内镜技术的广泛发展，结直肠支架已被普遍应用于临床中，其安全性和有效性已得到广泛肯定［3－4］，有效的肠道扩张和支架的充分支撑使近端粪便容易通过梗阻，从而有效缓解患者梗阻症状［5］。目前亦有相关研究文献说明在非X线透视内镜下置入结直肠支架是安全、有效、省时的，值得在临床中应用［6］。如何在操作中使导丝顺利通过结直肠癌癌性梗阻狭窄段是内镜下结直肠支架置入术的关键点，对于直乙交界处、降乙交界处、结肠脾曲、结肠肝曲等内镜下导丝通过困难的支架置入病例中，往往是结直肠癌已出现完全性梗阻或癌肿成角明显的患者，其操作过程中难度大，甚至失败并可能出现相关并发症。本中心多年来在非X线透视下，采用经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）所使用的器械取石球囊或联合三腔切开刀进行辅助行内镜下结直肠支架置入术，可以使导丝更容易插入狭窄段，提高了在结直肠支架置入的成功率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性收集2016年8月至2021年2月在汕头市中心医院内镜中心因结直肠癌性梗阻并在非X线透视下行内镜下肠道支架置入术的患者共120例。本研究经汕头市中心医院伦理委员会批准。其中，男性患者62例（51.67%），女性患者58例（48.33%）；患者年龄31～91岁，平均年龄（65.91士12.31）岁；在普通肠镜下操作103例（85.83%），静脉全麻肠镜下操作17例（14.17%）；以桥接手术为操作目的88例（73.33%），以姑息性治疗为操作目的32例（26.67%）；肿瘤部位于结肠肝曲3例（2.50%），横结肠9例（7.50%），结肠脾曲9例（7.50%），降结肠8例（6.67%），降乙交接16例（13.33%），乙状结肠37例（30.83%），直乙交界14例（11.67%），直肠24例（20.00%）；癌肿所处肠段明显成角59例（49.17%）。纳入标准：①确诊存在结直肠癌并出现癌症完全性堵塞患者，年龄性别不限；②知情并同意在非X线透视下行内镜下结直肠支架置入术的患者；③内镜和仅用导丝均无法通过结直肠癌性狭窄段的患者。排除标准：①术前已出现消化道穿孔或有其他结肠镜检查禁忌症的患者；②不同意参与本研究的患者；③内镜或仅用导丝即能通过结直肠癌性狭窄段的患者。

1.2 术前准备

对拟在非X线透视下行内镜下肠道支架置入术的患者，术前完善相关检查并排除肠穿孔，进行清洁灌肠。复习病史资料，通过CT阅片了解梗阻狭窄段部位及测量长度，向患者及其家属告知手术相关风险并签署知情同意书。术前建立静脉通路并应用山莨菪碱10 mg解痉，监测生命体征。使用器械与设备包括：Olympus内镜主机、Olympus CF-H260肠镜（活检通道直径3.7 mm）及附注水附件、Cook黄斑马导丝（型号、直径）、Cook三腔切开刀、Cook取石球囊、南京微创或Cook肠道支架（长度8～12 cm）。

1.3 操作方法

因无需借助X线相关辅助设备，患者于内镜诊疗床上并左侧卧位，肛门表面浸润麻醉后即能进行操作。术中均采用单人肠镜操作，内镜监视下循腔进镜至结直肠癌肿梗阻部位并冲洗显露肿瘤下缘。已尝试使用导丝而无法顺利穿越梗阻狭窄段者，采用取石球囊辅助，取石球囊使用前需确定球囊完整无漏气。先将导丝送入取石球囊内至导丝头端刚露出，通过结肠镜活检通道送入取石球囊至肿物下缘，仔细观察肿物并寻找狭窄孔或裂隙，沿狭窄孔或裂隙插入取石球囊，结合腹部CT肠腔走向，取石球囊配合导丝缓慢进退探查并逐渐越过肿瘤狭窄段通道，当导丝推送通畅时，即可沿导丝继续送入取石球囊至肿瘤狭窄部位上缘，将取石球囊注气充盈并外拉导管，球囊因堵在肿瘤上缘，牵拉导管即有阻力，此时标记取石球囊导管在镜身外活检通道帽的位置，再将取石球囊放气后外拉导管，当内镜直视下于肿瘤下缘见球囊前端时，此时镜身外活检通道帽导管的位置与之前导管标记处两者之间的距离即为肿瘤狭窄段长度。对于肠道内癌肿明显成角者，若用取石球囊辅助仍未能使导丝穿过肿瘤狭窄段，则采用联合三腔切开刀的方法，同理送入导丝至三腔切开刀前端，通过结肠镜活检通道送入三腔切开刀至肿物下缘并将前端插入肿物狭窄孔或裂隙中，通过控制手柄使其达到拉弓、松弓或旋转的方法调整切开刀方向，以便导丝更好地沿狭窄段通道的走向上行直至越过狭窄段，保留导丝后退出三腔切开刀后沿导丝送入取石球囊，并进行肿瘤狭窄段长度的测量。最后根据CT所示和取石球囊所测量的肿瘤狭窄段长度，经内镜活检通道沿导丝送入规格合适的结直肠支架，并在内镜直视下缓慢释放。术中所使用器械及操作过程见图1和图2。

图1 术中所使用的辅助器械 A：取石球囊，并将导丝送入取石球囊内至导丝头端刚好露出；B：三腔切开刀，同理送入导丝至头端刚好露出于三腔切开刀；C：取石球囊充盈状态，可借助球囊充盈及放气前后两次导管在内镜外的的距离以测量肿瘤狭窄段的长度

图2 取石球囊联合三腔切开刀辅助置入结直肠支架的操作过程 A：单人肠镜进镜至结直肠癌肿梗阻部位并冲洗显露肿瘤下缘；B：经肠镜活检通道送入三腔切开刀至肿物下缘并插入肿物狭窄孔或裂隙中；C：通过控制三腔切开刀手柄使其达到拉弓、松弓或旋转的方法调整切开刀方向，使导丝沿肿瘤狭窄段通道的走向上行直至越过狭窄段；D：保留导丝并退出三腔切开刀，沿导丝送入取石球囊并通过球囊充盈及放气进行肿瘤狭窄段长度的测量；E：测量肿瘤狭窄段长度后退出取石球囊，保留导丝；F：沿导丝送入结直肠金属支架并越过肿瘤部位；G：内镜直视下缓慢释放支架；H：支架释放后可见大量粪水涌出。

1.4 术后观察和处理

结直肠支架成功置入后，可见浑浊粪水自扩张后支架孔中溢出。术后当日禁饮禁食，并对症支持治疗，密切观察腹部情况，注意有无剧烈腹痛、排血便情况出现；术后第1～2天患者腹胀若明显缓解，肠道梗阻症状解除，即可流质进食并逐步过渡至低渣半流质；术后第3天行腹部立位片了解支架位置、扩张情况及腹部肠管减压情况。

1.5 观察指标

①操作时间：内镜从到达癌肿梗阻部位起，至支架释放成功所需时间；②支架置入技术成功：结直肠支架跨过结直肠癌性梗阻狭窄部位，释放后成功扩张，并有粪水排泄物溢出，无出现穿孔或出血；③临床缓解：患者在结直肠支架置入后肠道梗阻症状解除。

2 结果

120例采用ERCP附件器械取石球囊或三腔切开刀辅助进行非透视内镜下结直肠支架置入术中，共有112例结直肠支架成功置入并释放，成功率93.33%（112／120），操作时间为15～35 min，平均（20.28±6.23）min，共置入支架112枚（南京微创104枚，Cook 8枚），长度范围8～12 cm。8例无法置入支架患者中，因肿瘤致肠腔严重狭窄而未能成功3例，其中2例位于乙状结肠，1例位于降乙交界处；因术中患者无法耐受终止手术2例，肿瘤位置均位于降乙交界；因肿瘤位于横结肠，离肛门距离远导致肠腔结攀，器械推进困难1例；因肿瘤所在位置肠腔明显成角2例。成功置入结直肠支架者术中、术后均未出现出血、穿孔并发症。术后第1～2天肠道梗阻症状得到缓解，排气排便通畅，术后第3天复查立位腹部立位片示支架在位，膨胀良好，肠管扩张减轻，临床缓解率100%。

3 讨论

结直肠癌并发癌性梗阻时，首要治疗目的是解决梗阻，由于患者全身情况差且无法进行肠道准备，传统急诊外科手术可能造成临时性或永久性造口，临床上并发症发生率达40%～50%，病死率达15%～25%［7］。近年来，随着内镜技术的快速发展，内镜下结直肠支架置入术作为一种安全、有效缓解结直肠梗阻和减压的治疗方法已被广泛应用于可治愈的结直肠癌并肠梗阻术前过渡治疗以及不可治愈结直肠并肠梗阻的姑息治疗中［8］，为患者后续治疗创造有利条件，提高患者生活质量，延长生存期［9］。杨维忠［10］、Tomita［11］、Ribeiro［12］、Fugazza［13］等也已证实了肠道支架在结直肠癌并发癌性梗阻治疗中具有重要意义。相关文献报道其置入术的成功率为75%～100%，临床缓解率可达84%～100%［14］。

传统的结直肠支架置入术通常需要在X线透视下进行，其目的在于借助X线透视了解导丝是否越过肠道梗阻狭窄段并进行造影，在透视下进行支架释放及释放后观察支架的位置和扩张情况，并判断术中是否出现穿孔情况。然而，由于受限于支架置入术所需的X线设备，以及操作过程中需要反复接受X线暴光，存在因电离辐射致医务人员身体健康受损的可能性，而采用非X线透视内镜下进行结直肠支架置入操作，则能避免上述的弊端。已有研究报道，和传统在X线监视下进行结直肠支架置入相比，非X线透视内镜下置入结直肠支架的成功率相当，同时并发症发生率未见升高［15－16］。在本研究中120例均采用非X线透视内镜下置入结直肠支架，成功置入并释放支架112例，成功率93.33%。

在内镜下结直肠支架置入操作过程中，关键在于导丝能否顺利通过狭窄部位［17］，并起到引导送入肠道支架的作用。由于导丝前端质软，遇到完全性梗阻或成角明显的癌肿时，导丝容易受阻出现弯曲、盘折，无法送入癌肿近端，从而导致结直肠支架置入失败。在本研究中，通过尝试采用ERCP所使用的器械取石球囊或联合三腔切开刀进行辅助，将导丝先送入取石球囊或三腔切开刀，既能弥补导丝前端质软易弯曲盘折的不足，也可以借助取石球囊前端的软质直管和三腔切开刀前端可调角度的特点，进而提高导丝插入并越过癌肿狭窄处的概率。

取石球囊具有前端软质，有一定弧度的设计特点，在成角明显病变的内镜直视下进行试探性插入过程中更方便快捷且不易导致穿孔，本研究中无一病例出现穿孔并发症。取石球囊的另一个作用是可以测量肠道肿瘤狭窄段的长度，在一部分插入成功但又不明确是否位于腔内时，可根据球囊腔内液体的性状或使用注射器轻抽，若为粪水则可判断球囊远端位于肠腔内，可大大提高安全性。在非X线透视进行内镜下结直肠支架置入术的操作中，虽然可以通过术前腹部CT影像资料了解结直肠癌肿的部位和梗阻程度，并评估狭窄段长度，但可能因肠道扭曲或腔外压迫等因素导致所测狭窄段长度与实际有所偏差［18］，并影响支架尺寸的选择。因此，在内镜操作中，通过观察辅助器械取石球囊充盈及放气前后，镜身外取石球囊导管两者之间的距离，并结合腹部CT影像资料，则能更准确得出结直肠肿瘤狭窄段长度，以便选择长度合适的结直肠支架，进而提高了在非X线透视下结直肠支架置入的成功率，此办法可以弥补在非X线透视无法进行造影明确肿瘤狭窄长度这一不足之处。对于成角明显的结直肠癌肿，通过控制三腔切开刀手柄使之拉弓、松弓，以及旋转刀头的办法，进而调整导丝方向，可以提高插入肿瘤狭窄孔或裂隙的成功率。José等［19］也曾报道，通过使用ERCP所用的三腔切开刀在4例成角明显的病例中能顺利置入肠道支架。本研究通过采用取石球囊或联合三腔切开刀两者灵活结合的办法，在120例非X线透视内镜下结直肠支架置入术中，成功送入导丝并最终释放支架共112例，技术成功率93.33%，术后临床缓解率100%，这与相关文献报道结论相近［20］，本研究中在成功置入结直肠支架者，无一例出现出血、穿孔并发症。

综上所述，结直肠支架置入术作为一种安全、有效缓解结直肠梗阻和减压的治疗方法已被广泛应用于临床中。通过应用ERCP所使用的器械取石球囊或联合三腔切开刀辅助在非X线透视下进行内镜下结直肠支架置入，即能避免医护人员受到X线暴露，又能通过借助取石球囊或三腔切开刀使导丝更容易越过肠道肿瘤狭窄处并更准确测量狭窄段长度，进而提高支架置入的成功率，值得进一步推广。假如能发明一种兼具球囊作用及前端可调角度特点的导管进行导丝辅助，将能进一步缩短器械交换的次数及手术操作时间，又能减轻患者的经济负担。