圈套器辅助内镜黏膜下剥离术治疗胃肠道息肉后迟发性出血的风险因素分析

王菁，黄静，方亮

胃肠道息肉是一种常见的消化道疾病，是由胃肠道黏膜形成的局限性增生肿物［1］。患者发病早期通常无明显临床症状，部分患者息肉生长较大时表现为腹痛、肠道堵塞和便血等，具有较高的发病率和癌变风险［2］。临床通常采用手术方法治疗胃肠道息肉，包括内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）和内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD），后者具有创伤小、费用低、安全性高和并发症少的优势，能实现对病变黏膜的有效清除，但其由于术中病变黏膜暴露不充分，手术难度增加，容易导致出现出血、穿孔等并发症［3－4］。尤其是迟发性出血（delayed postpolypectomy bleeding，DPPB），若患者不能及时治疗，可能会导致缺血性休克［5－7］。因此，清晰的视野十分重要。圈套器牵引法具有方向可变性，可通过反向牵引病灶，充分暴露黏膜下视野，在辅助ESD治疗胃食管病变和黏膜下肿瘤中具有优势［8－9］。目前圈套器辅助ESD在消化道早癌［10］、结肠息肉［11］疗效研究较多，但在治疗胃肠道息肉后DPPB方面鲜有报道。

本研究通过回顾性分析2018年5月至2020年11月在我院行圈套器辅助ESD治疗胃肠道息肉的226例患者的临床和内镜资料，探讨影响DPPB的危险因素，并预测DPPB风险模型，对减少DPPB的发生具有重要意义，为今后临床有效防控DPPB提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2018年5月至2020年11月在我院行圈套器辅助ESD治疗胃肠道息肉的226例患者作为研究对象。纳入标准：①行圈套器辅助ESD治疗胃肠道息肉者；②病例资料完整；③年龄≥18岁。排除标准：①术中大出血转外科者；②术中、术后穿孔者；③患其他类型肿瘤者；④病历资料不全者。共纳入患者226例，其中男性152例，女性74例，年龄31～78岁，平均年龄（54.27±11.26）岁。所有患者均在术前签署知情同意书，本研究已获得我院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

收集患者的临床资料及病理资料，包括年龄、性别、吸烟、饮酒、合并症（心血管疾病、糖尿病、高血压）、息肉部位、息肉直径、息肉数目、息肉形态、病理类型、术中出血、服用抗血栓药物等方面的信息。

手术操作：①暴露病灶，经染色和内镜确定病灶边界，在病灶旁0.5 cm处标记。②病灶根部黏膜注射黏膜下注射液，使病灶隆起。③内镜前端固定透明帽，按ESD规范操作剥离黏膜，分离病灶。④套圈器收紧于透明帽外约1～2 mm，再次进镜，在圈套器牵引下翻出原剥离创面，充分暴露黏膜下层，继续黏膜下注射和剥离，至完整切除病灶，最后病灶随套圈器带出，体外平铺固定。

DPPB的诊断标准［12］：①圈套器辅助ESD术后伴有呕血、黑便、便血等症状；②心率值增加20／min或血压值下降20 mmHg；③血红蛋白下降20 g／L；④内镜检查出血。患者符合上述两项及以上可诊断为DPPB。

1.3 统计学分析

采用SPSS 16.0软件进行统计学数据处理。计数资料采用n（%）表示，单因素分析采用χ2检验，将单因素分析中有意义（P＜0.05）的因素纳入多因素Logistic分析，有统计学意义（P＜0.05）的变量为独立危险因素。将独立危险因素构建DPPB发生风险的列线图模型。采用Bootstrap法进行重复抽样1000次进行内部验证，采用一致性指数（C-index）评价模型的区分度，C-index≥0.70表示模型区分度较好。双侧P＜0.05时，差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 影响术后DPPB的单因素分析

226例患者中DPPB患者10例，发生率为4.42%，单因素分析（表1）显示，年龄、性别、吸烟、饮酒、糖尿病、心血管疾病、息肉数目、病理类型、服用抗血栓药物不是DPPB的影响因素（P＞0.05），高血压、息肉部位、息肉直径、息肉形态、术中出血是DPPB的影响因素（P＜0.05）。

表1 影响术后DPPB的单因素分析［n（%）］

2.2 影响患者术后DPPB的多因素分析

将单因素分析中有统计学意义的因素为自变量。以是否发生DPPB为因变量进行多因素Logistic回归分析。结果（表2）显示，高血压、息肉部位、息肉直径、息肉形态、术中出血是影响DPPB的独立危险因素（P＜0.05）。

表2 影响患者术后DPPB的多因素分析

2.3 预测DPPB风险的列线图模型的建立

根据DPPB的5个相关危险因素构建的列线图预测模型（图1）显示，合并高血压为40分、息肉部位在肠道为35分、息肉直径≥3 cm为52.5分、息肉形态是有蒂为32.5分、术中出血为37.5分，将各项评分相加，对应总分为197.5，即DPPB的发生风险为82.5%。

图1 预测DPPB风险的列线图模型

2.4 预测DPPB风险的列线图模型的评价

对DPPB风险的预测模型的区分度进行检验，结果显示（图2），模型的实际C-index值为0.791，区分度良好。采用Bootstrap重复抽样方法对模型进行内部验证，其校准曲线（图3）结果显示，DPPB风险的预测模型与实际发生风险的平均误差为0.014，准确度良好。

图2 预测DPPB风险列线图模型的ROC曲线

图3 预测DPPB风险列线图模型内部验证的校准曲线

3 讨论

胃肠道息肉在我国发生率较高，文献报道称其与癌症的发生关系密切，及时发现并干预胃肠道息肉进展是预防癌症的有效手段［13］。临床常用ESD治疗胃肠道息肉，但术后容易发生DPPB，据文献报道其发病率为0%～12%不等［14］。林洁等［15］对ESD术后结直肠息肉患者DPPB发生的危险因素进行调查研究，发现DPPB发生率为5.4%。李夏等［16］研究发现结直肠患者ESD术后DPPB发生率为6.17%。程飞等［17］发现胃癌患者ESD术后DPPB发生率为10.0%。本研究利用套圈器辅助ESD治疗胃肠道息肉，收治的226例患者中DPPB患者10例，发生率为4.42%，在以往研究结果范围内，并且DPPB发生率相比上述研究者略少，可能是套圈器充分暴露了术中黏膜视野，使得术后出血减少。本研究通过多因素Logistic回归法分析胃肠道息肉患者的临床资料和内镜资料，发现高血压、息肉部位、息肉直径、息肉形态、术中出血是影响DPPB的独立危险因素。

应用列线图预测模型将Logistic回归结果图形化、可视化，可以直观展现个体发病风险，易于临床推广应用［18］。相比传统评分系统，列线图模型可以整合更多的预测因素，有着十分广泛的应用。本研究基于上述DPPB的危险因素，建立预测DPPB发生风险的列线图模型，结果显示，合并高血压，列线图模型评分增加40分。高血压患者血管内皮细胞功能损伤，影响血管的收缩、舒张，血管壁与正常人相比较脆，血管弹性减弱，长期高血压使其动脉粥样硬化，血压波动大、血液流速也不稳定，该情况容易造成术后出血［19］。与池进有等［20］研究结果一致。本研究中息肉部位在肠道，列线图模型评分增加35分。既往研究发现盲肠肠壁弹性高，最容易引发DPPB，回肠肠液中存在胆汁和消化酶，会破坏术后溃疡面，直肠黏膜富含大量的营养血管，血供丰富，直肠内含气体和粪便，使直肠壁频繁舒张和收缩，导致钛夹脱落出血，排便也影响术后溃疡的愈合，这些因素均增加了DPPB的风险［21－22］。另外，肠壁薄，使得下消化道ESD手术操作难度更大，更易引发术后出血。与金恬等［23］的研究结果一致。本研究中息肉直径≥3 cm为52.5分，列线图模型评分增加52.5分。息肉直径越大，对应病变体积越大、营养血管越丰富，内镜手术时创面越大，损伤的血管就越多，术后创面溃疡越多，导致基底部血管裸露风险显著上升，如果术中止血不到位，则术后极易发DPPB［24］。与Choung等［25］的研究结果一致。Moon等［26］也证明息肉大小是术后DPPB的唯一危险因素。本研究中息肉形态是有蒂，列线图模型评分增加32.5分。有蒂息肉的蒂中滋养着大量的血管，血供丰富，且血管大小与息肉蒂的粗细程度呈正相关，术中处理不当可能发生DPPB，与多数报道结果相符［27－28］。本研究中发生术中出血，列线图模型评分增加37.5分。Higashiyama等［29］发现胃术中出血控制不佳会增加DPPB的风险，认为可能是术中没有看到溃疡底部暴露的血管，导致未使用止血钳进行早期凝血。术中出血量越多，术后DPPB可能性越大，术中出血量与血管受损具有一定关系，术中出血量过大，内镜下止血术效果就越差，也暗示医生手术经验不足［30］。

本研究中预测DPPB风险的列线图模型的C-index为0.791，采用Bootstrap法重复抽样进行内部验证，校准曲线显示预测DPPB发生风险与实际DPPB发生风险平均误差为0.014，表明列线图预测模型区分度与准确度良好。

综上所述，高血压、息肉部位、息肉直径、息肉形态、术中出血是影响DPPB的独立危险因素。建立的预测DPPB风险的列线图模型，具有良好的区分度与准确度，有助于内科医生直观地分析各因素水平对胃肠道息肉患者DPPB的风险占比，针对DPPB高风险人群，制订有效干预对策。但本研究属于回顾性单中心研究，样本量较小，下一步将对预测模型进行前瞻性多中心、大样本量的验证。