泄热降逆汤联合兰索拉唑肠溶胶囊治疗肝胃郁热证反流性食管炎的疗效研究

周军怀

反流性食管炎（RE）是由于胃、十二指肠内容物经贲门反流进入食管所致的食管黏膜损伤性疾病，可引起反酸、上腹痛、胸痛、嗳气、恶心、呕吐、食欲不振等症状，严重者出现声音沙哑、咽喉异物感、慢性咳嗽等消化道外症状［1］。西医临床多采用抑酸、促动力、抗炎、促进黏膜修复等综合治疗，包括质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂、促胃肠动力剂等，可在一定程度上缓解症状，但停止用药后复发率高，反复发作可导致食管溃疡、巴雷特食管、食管狭窄等［2］。

中医学理论认为，RE属于“食管瘅”之范畴，多为肝胃郁热证，肝失条达，木气克土，使中焦气机升降失常；脾失健运，酿生湿气，郁而化热。湿、热交结，进一步加重脾胃升清降浊失常。治则以清肝泄热、和胃降逆为法［3］。柴平汤出自《景岳全书》，功擅健脾祛湿、疏肝理气［4］。本研究以此方为基础化裁得到泄热降逆汤，观察泄热降逆汤联合兰索拉唑肠溶胶囊用于RE肝胃郁热证的服药效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性选取2015年10月至2020年8月我院收治的肝胃郁热证RE患者120例，根据入院顺序采用随机数字法分为两组。对照组60例给予兰索拉唑肠溶胶囊治疗，其中男32例，女28例；年龄18～60岁，平均年龄（43.56±11.05）岁；病程6个月至15年，平均（7.45±3.12）年。观察组60例给予泄热降逆汤联合兰索拉唑肠溶胶囊治疗，其中男35例，女25例；年龄18～60岁，平均年龄（42.14±11.74）岁；病程6个月至15年，平均（7.56±3.01）年。两组一般资料比较，无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：①符合西医的诊断标准，且辨证分型属于肝胃郁热证；②年龄18～60岁；③3个月内未接受质子泵抑制剂、抗抑郁等对胃肠道存在影响的药物治疗者；④14C呼气试验定量检测确定幽门螺杆菌（H.pylori）阳性；⑤患者签署知情同意书，经医院伦理委员会批准。排除标准：①伴有其他食管疾病者，如食管肿瘤、食管癌变等；②既往有消化道手术史者；③过敏体质；④合并严重脏器功能不全者；⑤疑有或确有酗酒、药物滥用者和依赖者；⑥孕妇或处于哺乳期女性；⑦伴有精神疾病。

1.2 诊断标准

西医符合《2014年中国胃食管反流病专家共识意见》［5］中反流性食管炎的标准。中医符合《胃食管反流病中医诊疗共识意见（2010）》［6］中肝胃郁热证的标准。

1.3 方法

所有患者均给予抗生素抗H.pylori治疗，口服阿莫西林胶囊（珠海联邦制药股份有限公司中山分公司，规格：0.25 g，国药准字H44021351）0.5 g／次，2次／d；克拉霉素分散片（江西制药有限责任公司，规格：0.25 g，国药准字H20030182）0.25 g／次，2次／d。对照组给予兰索拉唑肠溶胶囊（北京红林制药有限公司，规格：30 mg，国药准字H20123070，产品批号：1200707）治疗，30 mg／次，1次／d，晨起空腹时口服。观察组给予泄热降逆汤联合兰索拉唑肠溶胶囊治疗，兰索拉唑肠溶胶囊用法用量同对照组，泄热降逆汤：柴胡10 g、半夏6 g、厚朴10 g、黄芩10 g、陈皮6 g、枳实10 g、生白术15 g、党参15 g、代赭石15 g（先煎）、旋覆花15 g（包煎）乌贼骨15 g（先煎）、大黄6 g（后下）、生姜3片、大枣7枚（约20 g，入药时按个数）、甘草6 g。上药每日一剂，由医院煎药房统一煎药，水煎取汁400 mL，早晚各温服200 mL。两组均连续治疗8周。治疗期间禁烟、酒、咖啡、浓茶、高脂食物等，在睡前3 h内勿进食，避免过饱、过饥。

1.4 观察指标和检测方法

（1）疗效标准：参考《胃肠疾病中医症状评分表》［7］和《中药新药临床研究指导原则（试行）》［8］评价。①临床痊愈：经治疗，症状消失，内镜积分0分，中医症候积分降低≥95%；②显效：经治疗，症状显著改善，内镜积分减少≥2分，70%≤积分降低＜95%；③有效：经治疗，症状改善，内镜积分减少1分，30%≤积分降低＜70%；④无效：未达到上述标准。

（2）比较两组症状消失时间（胸骨后烧灼感、泛酸烧心及胃脘不适）及H.pylori根除率。

（3）胃电图主频：采用宁波迈达医疗仪器有限公司MEGG-04A型胃肠电检测系统检测胃电图主频。检查前禁食12 h，检查前48 h停用可能影响胃肌电活动的药物。患者取仰卧位，通过6个体位置记录胃电图。导联1代表胃底体表投影、导联2代表胃体体表投影、导联3代表胃窦体表投影、导联4代表幽门体表投影，REF位于体表剑突偏下方的位置。GND位于导3右侧水平肋弓处。餐前记录30 min，试餐包括至少450 kcal热量，碳水化合物∶脂肪∶蛋白质＝3.9∶3.4∶1.0，进食后记录60 min。

（4）Th1型和Th2型免疫应答指标：于治疗前、治疗8周后采血检测Th1型和Th2型免疫应答指标白细胞介素-4（IL-4）、（IFN-γ）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）。于清晨空腹状态下抽取患者外周静脉血5 mL，置于离心机以转速3 000 r／min离心10 min，取血清采用酶联免疫吸附法检测上述指标，检测仪器：深圳迈瑞医疗电子科技有限公司RT-96A酶标仪，试剂盒为上海酶联生物科技有限公司产品。

（5）反流性疾病问卷（RDQ）评分［9］：包括反酸、反流、烧心、非心源性胸痛4项，从轻到重五个级别分别计1～5分，分数越高，症状越严重。

1.5 统计学方法

数据用SPSS19.0软件进行统计处理。符合正态分布的计量资料用表示，组间比较应用独立样本t检验，组内比较应用配对样本t检验；计数资料用n（%）表示，比较应用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较

观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组疗效比较［n（%）］

2.2 两组症状消失时间及H.pylori根除率比较

观察组胸骨后烧灼感、泛酸烧心及胃脘不适的消失时间短于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；H.pylori根除率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组症状消失时间及H.pylori根除率比较

2.3 两组胃电图主频比较

与治疗前比较，两组治疗后的餐前和餐后胃电图主频下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗后餐前和餐后胃电图主频较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组胃电图主频比较（，cpm）

表3 两组胃电图主频比较（，cpm）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05

2.4 两组Th1型和Th2型免疫应答指标比较

与治疗前比较，两组治疗后的IL-4上升，IFN-γ、TNF-α、IL-6下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗后IL-4较对照组高，IFN-γ、TNF-α、IL-6较对照组低，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组Th1型和Th2型免疫应答指标比较（）

表4 两组Th1型和Th2型免疫应答指标比较（）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05

2.5 两组RDQ评分比较

与治疗前比较，两组治疗后的RDQ评分下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗后RDQ评分较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组RDQ评分比较（，分）

表5 两组RDQ评分比较（，分）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05

3 讨论

中医学古代文献中并无RE之病名，与之相关的记载包括“吞酸”、“吐酸”、“嘈杂”、“食管瘅”、“梅核气”、“痞满”、“奔豚病”等，《黄帝内经》认为：“诸呕吐酸…皆属于热”；《景岳全书·嘈杂》对其症状作出如下描述：“似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛”；《四明心法》有云：“凡为吞酸尽属肝木，曲直作酸也”［10－11］。清代医家叶天士提出：“肝为起病之源，胃为传病之所”，认为本病的基本病机为肝胃郁热，肝气橫逆犯脾，脾失健运则气机不畅，使脾不能升清，胃不能降浊。治则以清肝泄热、和胃降逆为法［12］。

泄热降逆汤方中以柴胡为君，功擅和解少阳、解郁和胃。半夏为臣药，可清热豁痰、降逆止呕。佐以厚朴燥湿消痰、下气除满；黄芩清热燥湿、泻火解毒；陈皮理气开胃、燥湿化痰；枳实破气消积、化痰散痞；生白术健脾益气、燥湿利水；党参补中益气、养血生津；代赭石平肝潜阳、重镇降逆；旋覆花降气消痰、行水止呕；乌贼骨收敛止血、制酸止痛；大黄泻热通腑、凉血解毒；生姜暖胃止呕、除湿祛痰；大枣补中益气、养血安神。甘草为使药，缓急和中、补气健脾。诸药合用，共奏清肝泄热、和胃降逆之功效［13－14］。

本研究以中医证候积分、内镜积分、RDQ评分评价疗效，以餐前和餐后胃电图主频评价患者胃动力，发现泄热降逆汤联合兰索拉唑肠溶胶囊治疗RE肝胃郁热证可减轻胸骨后烧灼感、泛酸烧心及胃脘不适等症状，改善胃动力，提高疗效。这是由于泄热降逆汤中柴胡所含的柴胡皂苷可促进肾上腺皮质功能而产生抗炎作用［15］。半夏所含的生物碱可阻断回肠5-HT3受体、NK1受体，抑制恶心、呕吐，并能阻止胃酸生成、弱化胃蛋白酶活力而减轻胃黏膜损伤程度［16］。厚朴所含的厚朴酚类物质可促进胃肠蠕动，降低消化道溃疡的发生风险［17］。枳实、陈皮所含的挥发油成分可调节胃肠道运动、增加胃蛋白酶活性而改善消化功能［18］。黄芩所含的黄芩苷可促进T淋巴细胞、B淋巴细胞增殖而增强免疫［19］。乌贼骨所含的碳酸钙成分可中和胃酸、抗消化性溃疡，黏液质可保护黏膜、止血［20］。代赭石含有镁盐，Mg2＋可在肠道内形成高渗环境，促进排便［21］。生姜所含的姜黄素可调节胃－食管平滑肌运动、增强消化酶活性，对胃黏膜化学性损伤具有修复作用，7-羟基双氢黄酮具有抗氧化、清除自由基作用［22］。甘草所含的甘草苷、甘草次酸、甘草酸具有抗氧化、抗炎、调节免疫、抑制溃疡形成等药理作用，甘草总黄酮可增强消化道黏膜屏障防御功能［23］。

RE患者胃酸反流进入食管可导致食管黏膜急性损伤后，诱发局部炎症反应，引起Th1／2失衡，进一步加重黏膜损伤，减轻局部免疫炎性损伤是促进病情转归的关键环节［24］。Th1细胞可分泌IFN-γ、TNF-α，而TNF-α可促进IL-6释放，引起免疫应答失控，炎症反应扩大［25］。Th2细胞分泌IL-4，促进Th0细胞向Th2细胞分化，产生免疫调节作用［26］。而既往关于中药治疗反流性食管炎的研究多集中在对症状的缓解方面，对其机制的相关研究较少。本研究通过检测上述指标发现，泄热降逆汤联合兰索拉唑肠溶胶囊治疗RE肝胃郁热证可调节患者Th1型和Th2型免疫应答，这是其减轻RE病情、抑制炎症反应的重要机制之一。

综上所述，泄热降逆汤联合兰索拉唑肠溶胶囊治疗RE肝胃郁热证可调节患者Th1型和Th2型免疫应答，减轻症状，改善胃电图，提高疗效。但由于随访时间所限，本研究并未观察停药后患者的复发情况，对远期疗效并未作出观察比较，这将是本研究今后的研究方向。