针灸在胃肠道中的作用及机制研究进展

王丽雨，王立柱，高善语，严力维

【提要】 针灸作为我国一种传统的中医特色疗法，历史悠久，被广泛应用于临床。目前研究发现，针灸疗法在胃肠道中发挥着重要作用，尤其是在调节肠道菌群、保护和修复胃肠黏膜、调节胃肠动力方面效果显著，是治疗胃肠道及由此引发的其他疾病的较好选择。近年来研究发现针灸可通过神经、体液、免疫等多种调节机制而在胃肠道中发挥作用，且每种作用都有各自不同的特点。由于动物实验和科学技术的局限性，一些相关作用及机制尚不明确，对更多作用和机制的探索以及多种机制之间的相互作用应是未来的研究方向。

随着社会发展和生活方式的转变，胃肠道相关疾病的发病率逐年上升，在给患者带来巨大痛苦的同时严重影响着患者的生活质量，已经成为严重的公共卫生问题［1］。因此有必要选择一种在各方面都表现优异的治疗方式。针灸疗法本身具有操作方便、痛苦小等优点［2］，易于被广大临床医师及患者所接受，且在调节胃肠道方面不良反应少、疗效显著，在治疗胃肠道相关疾病方面具有广阔的应用前景。研究发现针灸疗法可在菌门水平恢复多种疾病患者肠道菌群的多样性、保护和修复被多种因素破坏的胃肠黏膜、在调节胃肠动力方面发挥着双向调节的作用，目前已被应用于治疗多种胃肠道疾病，如功能性消化不良、肠易激综合征、艾滋病腹泻等［3－4］。近年来在探寻其作用效果的同时，研究的内容也逐渐扩展到其作用机制上来，现本文就目前对针灸在胃肠道中的作用及机制的相关研究成果进行总结概括，指出其中存在的不足，以期为今后的研究开展提供参考。

1 胃肠道与疾病

胃肠道是消化系统的重要组成部分，包括胃、小肠、大肠三部分，主要负责饮食物的消化和吸收，胃肠道的正常运动保证了食物的机械消化和在胃肠道中的前进速度，肠道菌群的多样性和胃肠黏膜的完整性又是胃肠发挥消化吸收作用的前提，因此胃肠动力异常、肠道菌群失调以及胃肠黏膜损伤均可导致胃肠道出现异常，而胃肠道功能异常则可能导致全身疾病的发生。从胃肠的动力、菌群、黏膜三个方面细化来讲，胃肠动力障碍可导致功能性消化不良［5］、胃肠动力亢进则可导致腹泻型肠易激综合征［6］；胃中携带细胞毒素的幽门螺旋杆菌可损伤胃黏膜上皮细胞产生炎症，加之胃黏膜受到胃蛋白酶的消化作用和胃酸的腐蚀作用，久而久之胃黏膜遭到破坏，此过程被证实参与了慢性胃炎、胃溃疡等胃病的形成［7－8］；另外肠道内菌群失调又可导致消化吸收出现异常，进而可能与一些全身性疾病的发生有关联。有研究指出肠道菌群的变化可使肠道内葡萄糖合成量发生改变，且肠道菌群的数量和比例与空腹血糖水平有明确的相关性，因此肠道菌群失调可能导致了一些全身性疾病如糖尿病和肥胖症的发生［9］。可见，胃肠动力异常、菌群失调和黏膜损伤常常成为胃肠病乃至一些其他全身性疾病的发病基础。

2 针灸在胃肠道中的作用及机制

2.1 调节肠道菌群

最新研究发现，肠道菌群失调与心脑血管疾病、内分泌系统疾病、消化系统疾病、中枢神经系统疾病等的发生发展均有密切联系。朱冬辰等［10］发现无论是健康组还是脑缺血疾病组患者，其肠道菌群中的主要成分拟杆菌门相对丰度均与血清载脂蛋白E水平呈负相关，而血清载脂蛋白E作为血脂的重要组成部分，在心脑血管疾病的发生发展过程中扮演着重要角色；由肠道微生物降解人体不能消化的膳食多糖而产生的短链脂肪酸，不仅可合成葡萄糖提供能量来源，还可作为信号分子介导相关受体控制胰岛激素的分泌［11－12］，因此肠道菌群失调所致短链脂肪酸组成发生改变，激素调节和血糖稳态被破坏，进而导致体重增加和胰岛素抵抗，被认为是导致2型糖尿病的一个可能机制［13］；肠道内某些细菌成分如链球菌属、梭杆菌属、拟杆菌属等在特定条件下可产生促炎因子，介导相关信号通路，减少炎性细胞凋亡，被证实加剧并延长了溃疡性结肠炎患者的肠道炎症反应［14－15］。除此之外，肠道菌群还可通过“脑肠轴”的上行通路系统与大脑进行交流，影响行为和情绪，并与中枢神经系统疾病如阿尔茨海默病等的发生发展有关［16］。可见，肠道菌群失调是导致及加重多种疾病的一个重要原因。因此，调节肠道菌群是治疗相关疾病的一种可靠手段和途径。

作为不良反应少、无污染的“绿色疗法”，针灸调节肠道菌群在临床治疗及动物实验中均有显著效果，可调节多种疾病状态下的肠道菌群。陈璐等［17］用“调神健脾”针法（选穴：百会、印堂、天枢、上巨虚、足三里、三阴交、太冲）治疗腹泻型肠易激综合征后发现，患者肠道中厚壁菌门丰度减少，拟杆菌门、变形菌门相对丰度增加。陈新华［18］发现用“调神通络”电针对2型糖尿病小鼠进行干预后，其肠道内有益菌乳杆菌增加，同时致病菌埃希氏菌属受到抑制。另外随着近年来对“脑肠轴”理论研究的不断深入，一些研究者也逐渐思考针灸疗法对中枢神经系统疾病患者肠道菌群可能的调节作用，并希望以此来获得肠脑之间的正反馈，缓解患者的临床症状［19－20］。

针灸调节肠道菌群的机制有多种，如“脑肠轴”的下行通路系统、炎性反应、脑肠肽等［21］，虽机制多种多样，但目前相关研究较少且多局限于理论层面，对具体以哪种途径为主以及作用途径和作用结局之间的对应关系上目前尚无统一结论。针灸疗法调节肠道菌群有两点特征：首先，不同穴位对肠道菌群的调节有显著差异。如艾灸天枢穴可使肠杆菌和肠球菌增加，艾灸关元穴可使双歧杆菌和乳酸杆菌增加［22］；其次，虽然大多数研究均采用联合疗法，但有研究指出不同干预方式对肠道菌群的作用并不一致。治疗方式的选择如手针、电针和艾灸等不同治疗方式可分别对肠道菌群产生不同影响［23］。由此可见，穴位和干预方式的选择是有针对性地调节肠道菌群的两种有效手段。

2.2 保护和修复胃肠黏膜

胃肠黏膜的损伤是比较常见的，可由创伤、药物、感染等引起［24－25］。针灸在保护和修复胃肠黏膜方面作用明显，这也是其能控制多种疾病发生发展的重要原因，如研究发现针刺大鼠双侧天枢、足三里穴能保护由5-氟尿嘧啶破坏的肠黏膜［26］、针刺百会、中脘、足三里穴能有效改善应激性胃溃疡模型大鼠的胃黏膜损伤［27］。目前开展相关动物研究的常见策略主要有两种：第一种是动物建模后观察针灸对动物胃肠黏膜的修复作用；第二种是用针灸行预处理后探究其对胃肠黏膜的保护能力，其中第二种研究方法可与中医“治未病”理念不谋而合。在信息传导通路方面，有研究者认为，针灸疗法是通过神经、内分泌、免疫等多种途径来传递信息的，这其中以神经调节中的迷走神经通路为主导，并在传递的过程中受到信息汇聚和整合枢纽孤束核（nucleus tractus solitaries，NTS）的影响［28－29］。穴位的选取和配伍是针灸对胃肠黏膜作用效果的重要影响因素，近年来以对胃炎、胃溃疡等胃黏膜损害的研究为热点，有学者通过数据分析发现足三里、中脘、胃俞为最常用的选穴处方，并认为合募配穴是作用效果相对较好的配伍方式［30－31］。哈丽娟等［32］将100只SD大鼠随机分成空白组、模型组、中脘组、足三里组和合募配伍（足三里＋中脘）组，除空白组外均用束缚-水浸应激法行胃溃疡造模，治疗后HE染色结果示模型组大鼠胃黏膜被破坏的同时，中脘组、足三里组和合募配伍组大鼠胃黏膜均有不同程度的修复和愈合，并以合募配伍组效果最佳，得出了与之前的观点相一致的实验结论。近来周炜等［33］治疗慢性萎缩性胃炎时用现代经络检测仪器结合手察经络法（经络诊察取穴法）选穴，并与传统的辨证选穴进行对比，结果发现观察组的胃黏膜病理组织变化评分（黏膜萎缩、肠上皮化生、异型增生、炎性反应等）低于对照组（P＜0.05），故认为经络诊察取穴法的取穴效果更佳，同时研究者也指出，虽然较传统取穴方法效果更好，但取穴方法的复杂性也给临床推广工作增加了难度。

目前针灸疗法保护和修复胃肠黏膜的作用机制可大致概括为以下几个方面：①增加黏膜供血、加强微循环。霍新慧等［34］将经过针灸预处理后的SD大鼠进行无水乙醇灌胃造模，发现预处理后的大鼠胃黏膜损伤程度较低，且黏膜中一氧化氮含量较模型组明显升高（P＜0.05），内皮素含量明显降低（P＜0.05）。一氧化氮作为血管舒张因子，能扩张血管，改善胃黏膜血液循环，而内皮素的作用刚好相反，故得出结论：针灸可通过加强微循环来发挥对胃黏膜的保护作用。②调节生长因子。针灸可上调表皮生长因子的表达水平，研究发现表皮生长因子可对胃黏膜起到即刻保护的作用，可增加胃液分泌和糖蛋白的合成，抑制胃酸，为细胞提供生长所需要的碱性环境等［35］。③增强黏膜屏障的防御功能。肠黏膜是由机械、化学、免疫、生物四种屏障构成的，有研究者发现针灸可有效促进构成肠黏膜机械屏障的咬合蛋白、闭合小环蛋白-1等关键蛋白的表达，这些重要蛋白质间的紧密连接稳定了肠黏膜的通透性，防止了因肠道病原过度摄入而引起的炎症反应［36］。④控制细胞凋亡。研究发现针灸可抑制细胞凋亡，进而起到保护胃黏膜细胞的作用，且对细胞凋亡的抑制作用可能是通过调控环状RNA来实现的［37］。除以上四种作用机制外，针灸还可通过调节代谢和促进脑肠肽的表达等来起作用。可见，针灸保护和修复胃肠黏膜的作用机制是多样且复杂的，多种作用机制之间往往能相互联系并相互影响。

2.3 调节胃肠动力

胃肠动力异常既是症状表现，又是致病因素，即多种疾病可引起胃肠动力异常，胃肠动力异常又可导致多种疾病。如糖尿病可导致胃运动减弱，胃肠动力障碍又可导致假性肠梗阻［38－39］等。胃肠动力紊乱可分为两种情况，即胃肠动力亢进和胃肠动力障碍，而这一特征恰好与针灸疗法的“双向调节”作用相吻合。事实上，针灸疗法的确在调节胃肠动力方面效果显著，李颖等［40］通过实验得出了针刺能通过影响海马、空肠双点位BDNF蛋白的表达来调节肠动力亢进的结论，杨大业等［41］发现电针足三里穴能改善腹泻型肠易激综合征大鼠的胃肠动力，并认为与下调结肠Vimentin蛋白的表达有关。另外针灸在调节胃肠动力方面具有以下四点特征：①不同穴位对胃肠动力的调节程度不同。王一凡等［42］发现电针印堂穴和大肠俞穴均能改善肠易激综合征大鼠的结肠动力，但大肠俞穴的作用效果更强。②不同穴位改善胃肠动力的侧重点不同。如合谷穴对缓解肠道敏感性的效果更佳，而足三里穴抑制肠蠕动效果更好［43］。③同一穴位对不同部位的调节作用不同。如针刺天枢穴在空肠部位表现为抑制作用，而在结肠远端却表现为促进作用［44］。④同一穴位，不同刺激强度产生的作用效果有差异。余芝等［45］发现电针天枢穴能抑制由西沙必利诱发的胃肠动力增强效应，且这一作用效果与电针刺激强度呈明显的正相关性。

针灸调节胃肠动力的机制比较复杂，近年来相关研究较少且多局限于调节过程中的某一环节。总体上可将针灸调节胃肠动力的机制概括为神经调节和体液调节两个大的方面。首先从神经调节角度来讲，中枢神经系统—迷走神经—胃肠神经系统—效应器构成了针灸通过神经系统调节胃肠动力的主要信息传导途径［46］，针灸首先刺激穴位部皮肤肌肉感受器，通过传入神经到达中枢神经系统，中枢神经系统将接收到的信息进行整合、处理，之后通过迷走神经将处理后的信息传到胃肠神经，胃肠神经再将指令传达到胃肠平滑肌等效应器起作用，这便是针灸通过神经系统传递信息以调节胃肠动力的完整通路［47］。其中，中枢神经系统中的NTS和迷走神经背核（dorsal motor nucleus of vagus，DMV）作为信息整合和传递的重要枢纽，二者间通过突触相连形成迷走复合体，在调控胃肠动力的过程中发挥着重要作用［48］。针灸可对NTS和DMV的功能产生重要影响，有研究指出针灸可通过激活NTS和DMV的功能来调节胃动力［49］；王柳等［50］认为电针可能通过改变DMV区N-甲基-D-天冬氨酸受体的活性来调节功能性消化不良大鼠的胃动力；另外Fang JF等［51］在用大鼠研究电针灸对NTS的作用后指出，针灸点位和刺激频率的选择是影响电针灸对NTS作用效果的两个重要因素。除中枢神经系统外，针灸还可通过影响神经通路的其他环节如迷走神经和胃肠神经［52］、Cajal间质细胞和胃肠道平滑肌（效应器）［53］等来起作用。另外，体液调节是针灸调节胃肠动力的另一种调节机制，其主要指的是针灸对胃肠激素的影响。研究发现，针刺小鼠足三里穴可通过降低血管活性肠肽，提高胃促生长素、胃动素、胃泌素来加快小肠的运动［54］。王雅媛等［55］用电针刺激肥胖大鼠不同部位腧穴，发现延迟了大鼠的胃排空，同时提高了小肠的推进率，其机制可能与电针调控瘦素及胆囊收缩素的表达有关，另外此实验还表明，腹部穴位和下肢穴位对相关激素的调节作用具有一致性。

3 小结与思考

从针灸疗法调节胃肠道的可行性角度来讲，除其显著的作用效果外，与药物治疗相比，针灸疗法避免了药物的不良反应，提高了治疗的安全性，为那些不适宜口服和静脉给药的患者提供了新的思路，因此也扩大了治疗的适用范围。此外胃肠道相关疾病多具有病程长、易反复的特点，针灸疗法价格低廉，可减轻因长期就医给患者带来的经济负担。

另外对未来的研究发展而言，尽管目前对针灸在胃肠道中的作用及机制的研究上取得了一定进展，但仍然存在一些不足。今后的工作重心主要有以下几点：①对不同治疗方式的选用应更加细致。针刺、电针、艾灸等不同治疗方式的选择是对胃肠道产生不同作用效果的重要手段，目前临床上多选择其中一种或几种并一直贯穿治疗始终，笔者认为未来在探寻最佳组合的同时，可考虑把白天黑夜、春夏秋冬四季的特征与人的生理特点相结合，分时段合理分配不同治疗方式的使用时间，以获得最好的作用效果，例如冬天寒气较重，寒邪困阻中焦可致胃肠运转不灵，可多用灸法散寒以增强胃肠动力等。另外需要指出的是，患者对所用全部治疗方式的耐受能力及某些地区的落后条件是实施过程中需要考虑的问题。②针灸选穴应更加精准。通过阅读文献可发现目前治疗时多选用胃和小肠大肠的募穴、合穴及一些经验穴位等来进行观察，选穴方面并无统一标准，是否能带来最佳效果也令人质疑，为使选穴更加精准有效，笔者认为一方面可以通过专家经验介绍和学术会议等形式来对经验效穴进行交流和总结；另一方面也可利用现代科学技术手段，如文献管理软件或医学辅助平台等筛选出使用频率相对较高的一些穴位来进行研究，或许能从中得到启发。③提高实验的严谨性。针灸疗法在胃肠道中的作用机制较为复杂，目前相关研究多局限于动物实验阶段，且在开展实验的过程中仍然存在一些问题，例如对观察指标相关检测方法的准确度及精度有待提高、实验设计和动物造模方法需要进一步改进、动物的相关穴位定位不够准确等。④扩大研究范围。现今对针灸在胃肠道中发挥作用以治疗相关疾病的研究多局限在消化系统疾病上，对其他系统疾病的作用机制多是理论推导，缺乏相关实验证据。因此，未来应扩大研究范围，补充针灸通过调理胃肠道来治疗其他各个系统疾病的机制空白，从现象描述向机制挖掘转换。