医院-社区-家庭联动机制下脑卒中康复期患者延续护理模式的建立及应用

钟品悦，吴海银，韩金凤，郑 晶，肖七秀

（广东省惠州市第六人民医院，广东 惠州 516211）

脑卒中70%-80%的病人在发病后表现出不同程度的运动、心理等方面的残疾和障碍，给社会、家庭和个人带来沉重的经济和心理负担[1]。脑卒中急性期治疗稳定后即入康复期，康复护理不仅能使患者得到最大程度的功能康复，且降低医疗成本，被认为是不可缺少组成部分[2]。而对于我国目前的开展形式，尚处于初步的阶段，因此对于此类的康复护理的流程，尚缺乏统一的判定标准和服务的流程，因此，对于目前的我国康复形式，采取合适的机制对于患者的康复效果及其的必要。医院-社区-家庭联动机制为近期开展获得效果较好的干预方式，就目前的情况，适用于我国的国情。基于此，本研究选取我院近期收治的此类患者，实施医院-社区-家庭联动机制的康复护理模式，获得满意的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：脑卒中康复期；知情同意；可配合。排除标准：存在其他影响肢体运动功能和自理能力疾病；精神、智力障碍。选取惠州市第六人民医院（2020年4月-2021年3月时期）收治120 例脑卒中康复期患者，随机数字表法分成两组每组各60 例，干预组实施医院-社会-家庭联动机制下延续护理临床路径和延续护理模式，男39 例，女21 例，年龄47.5-78.5 岁，平均（52.43±6.25）岁。对照组常规医院和社区护理，男38 例，女22 例，年龄45.5-78.5 岁，平均（51.74±6.19）岁。在一般资料相对照（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组常规医院和社区护理。干预组医院-社会-家庭联动机制下延续护理：其中医院-社会-家庭联动机制下延续护理临床路径和延续护理模式建立思路如下：①建立架构：团队中设护理临床路径管理员2 名，健康管理员6 名，制定相关工作职责；②建立延续护理网络平台：包括护理临床路径管理平台和健康管理平台。护理临床路径平台由路径管理员和医院、社区医护人员组建，建立出院患者信息管理档案，将患者一般情况、随访时间、随访内容等资料共享；健康管理网络由健康管理员和社区护士和出院返回家庭的患者及家属组建，管理员根据所负责患者的康复护理计划，每日定时推送健康提醒，包括用药提醒、康复锻炼提醒、小贴士提醒等；每日10:00-11:00，19:00-20:00 在线答疑；每周以文字、图片、视频或语音短信等形式推送脑卒中健康相关知识。干预组患者的医院-社会-家庭联动机制下延续护理实施方案如下：以时间为横轴，护理处置内容为纵轴制定护理临床路径，①医院护理：在患者入院3 天内，责任护士行全面评估及风险筛查，包括健康状况、生理功能、心理状态、经济与社会支持、高风险问题等；住院期间做出院评估，并实施照护，包括疾病知识的教育、照顾技能的指导、康复技能的指导、药物使用指导、出院回归场所的准备指导、设备的准备指导。出院前3天，责任护士再次评估患者及照顾者，填写出院计划，建档、转介，提供出院后照护资讯，包括《脑卒中患者延续康复护理手册》、微信、咨询电话。在患者出院第1、3月随访及评价；②社区护理：上级医院每周一次对社区护士进行培训，包括脑卒中护理核心能力技能、康复技能、心理护理以及相关专业知识等；患者出院前，由责任护士负责联系社区护士，将患者档案转入相应社区，并做好交接；社区医生、康复治疗师、康复专科护士在评估患者后，共同制定个性化的护理计划；患者在社区期间由社区责任护士负责健康申报；③家庭护理：每日行健康申报，从出院后第1 周开始，前1 个月每周回访1次，第2、3月每两周回访1 次。

1.3 评价标准

比较两组患者在干预前、干预后的日常生活能力、生活质量，统计护理满意度、并发症、非计划入院率。日常生活评定以Barthel 评分法：包涵日常生活的十个项目，百分制，60分以上提示生活基本可以自理，评分越高表明日常生活活动能力越好。（WHOQOL－100)从6 个领域，1 分消极，5 分积极，0-120 分，分数越高，生存质量越好。

1.4 统计学方法

SPSS 25.0 软件，以n (%)描述，等级资料秩和检验，组间比较χ2检验；(±s)描述计量，独立样本t检验组间；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前、干预后的日常生活能力、生活质量比较

干预前两组日常生活能力、生活质量相比，差异（P＞0.05）无意义。干预后日常生活能力、生活质量较干预前明显的提升，干预组高于对照组，差异（P<0．05）有意义。详见表1。

表1 干预前、干预后的日常生活能力、生活质量比较（±s，分）

表1 干预前、干预后的日常生活能力、生活质量比较（±s，分）

组别干预组对照组t P例数60 60干预前34.17±7.18 33.09±7.42 0.810 0.419干预后70.34±6.76 61.82±4.67 8.032 0.000 t 28.411 25.383 P 0.000 0.000干预前62.32±5.63 63.49±6.14 1.088 0.279干预后92.67±13.09 83.63±11.77 3.978 0.000 t 16.498 11.751 P 0.000 0.000日常生活能力 生活质量

2.2 两组护理满意度、并发症、非计划入院率对照

干预组对护理的满意率高于对照组，而并发症率与非计划入院率则低于对照组，差异（P<0．05）有意义。详见表2。

表2 两组护理满意度、并发症、非计划入院率比较 [n，(%)]

3 讨论

由于我国医疗资源较为紧张，越来越多患者出院后选择重返家庭和社区，其康复期主要在家庭或社区卫生服务机构渡过[3]。考虑到脑卒中患者康复周期长，不能单纯地在医院完成所有的康复的过程，需要在患者出院回归社区或家庭后继续接受康复的干预，为患者的健康恢复，打下坚实的基础。而随着治疗与康复的环境的改变，会出现不同程度的护理风险[4-5]。在我国，从医院到家庭/社区这一转移阶段是护理研究关注的重点[6]。脑卒中康复期患者的医院-社区-家庭联动下延续护理模式属于临床新型护理模式，包括了在医院接受专业且系统的康复干预，在出院后的社区接受专业的康复指导，在回家后可以接受到同样的康复指导。是一种随着就医时间的推移和地点的变换，调动医院、社区医疗机构、家庭等多方面的力量为脑卒中患者提供持续、不间断的治疗、康复、护理等服务的模式[7-9]。但该模式在我国尚未形成完整的临床路径，未能为临床护理人员提供清晰明确的框架[10]。本研究中，干预后日常生活能力、生活质量较干预前明显的提升，干预组高于对照组（P<0．05）。干预组对护理的满意率高于对照组，而并发症率与非计划入院率则低于对照组（P<0．05）。因此有必要运用基于临床护理路径的管理，建立及应用医院-社区-家庭联动机制下脑卒中康复期患者延续护理模式，患者由医院过渡至社区卫生服务中心阶段实行前瞻性评估及提前干预。

综上所述脑卒中康复期患者，建立并应用医院-社区-家庭联动机制下延续护理模式，可改善日常生活能力，提升生活质量与满意率，减少并发症与非计划入院率，效果理想。