层级专业制整体化质控模式对提升护理质量的临床研究

朱志辉，梁素惠，鲁慧红，胡玉转

（江门市新会区妇幼保健院，广东 江门 529100）

护理质量能直接反映一个医院的整体医疗水平以及管理质量，是护理管理的核心内容和重点所在。护理质量的高低一方面与护理人员的专业素质以及护理技术密切相关，另一方面也与质控管理的方法息息相关[1-2]。护理部担负着管理医院护理工作的重任，对护理质量加强管理与控制，使之不断完善和保持高水平发展是整个护理管理工作的核心，而采取有效的质量控制措施是达到这一目的的重要手段。本研究主要分析本院建立层级专业制整体化质控模式后的护理质量以及护患的体验和就诊结局等情况。分析如下：

1 材料与方法

1.1 临床资料

本院是一间保健与临床相结合兼具教学和科研功能的二级甲等专科妇幼保健院。拥有床位300 张，有护士221 名，本科及以上112 人，主管护师及副主任护师以上54 人，建立了科室护士长、护理中心副主任、护理部三级护理管理网络。为进一步提高临床护理质量、保证患者的护理安全，提高护患的工作和就医体验，近三年由在护理管理委员会统一领导下的小组质控全院护理工作质量转变为通过层级专业制整体化质控模式质控全院护理工作质量。

1.2 建立一个完善的护理质控体系

1．2．1 搭建层级质控体系

首先建立长期长效的临床质控机制，采用三级护理质量控制体系即护理部主任--各中心护理副主任--科室护士长。各科室再根据本科室护理工作的实际需要建立科室三级护理质控体系即护士长--质控组长--责任护士。此过程自下向上层层把关，最后由医院护理部掌控全局。其次是改变质控架构和质控方式，取消全院大部队式检查方式，由各护理中心按照各自的层级结构进行质控，各层级发挥出各自的引导和监测作用；取消版块式小组跨专业交叉检查方式，由本专业的一组人员按照不同层级质控患者所接受的全部的护理措施和最后的护理结局。再次是一步步做好科室前瞻性质量管理三部曲：第一步即高层级人员负责建立本专业的质量建设，全面重新梳理常用的专科操作流程和护理规范、科室制度，逐层培训下一级护理人员掌握这些操作流程和护理规范、科室制度，并提高她们的认知，内化她们的行为，严格做到慎独。这一点很关键，因为认知可以激励人们去做那些与目标一致的事情[3]。第二步是护理中心护理副主任和护长组长组员们逐级时刻质量监测。

1．2．2 在护理人员中建立"我的专业我做主"的理念

强调内行管理内行，本专科的护理专家质控本专业的质量；构建专业性强的临床护理服务质量系统和临床护理服务质量评价系统，其中组织建设主要是在每个护理单元建立三级质控网；文化建设是带领大家建立正确的质量观和评价观；制度建设是建立核心制度和工作流程；标准建设要涵盖三个维度即结构标准、过程标准和结局标准，标准必须做到合理、循证、有用、可度量、可行；护理人力与能力建设包括建立长期的、长效的临床培训机制；环境安全建设是指以人力物力财力信息等资源为保障来营造安全的一线工作环境。

1．2．3 强调"整体化"质控理念

要求质控工作侧重检查临床的护理工作是否把患者看成个体化的社会人来看待，是否得到整体护理成效和良好的护理结局，而不是将其所接受到的护理服务分成一块块地去质控护理效果。同时强调，在质控时要把患者和护士和所处环境整体性看做一个工作环境，包括检查人力物力信息等资源保证，检查是否有一个安全、有序、高效的一线工作环境，是否从系统上创造了一个减少护士发生工作失误的环境。同时亦强调质控工作的本身要做到"三贴近"：贴近临床、贴近患者、贴近护士。

1.3 评估指标

指标分为两大版块：其一是将之前质控的重点落在护士的操作是否完成和达标，比如基础护理质量、一级护理质量、急救管理质量等等板块，转变为深层次关注患者对于接受到的服务的体会感受以及是否安全上来，包括优护服务质量、护士掌握病情程度、健康教育成效、随访管理成效。每项质控指标均有3 项属性，其中的"结构-过程-结果"属性由护理部设定[4]，其他属性由检查者根据现场问题设定。其二是将改革之前的分别在做满意度调查的院长接待办、服务满意度小组、优护管理小组等部门进行统合，成立为客服中心，培训调查人员专职从事满意度调查工作。对照组是回顾性调取2014年7月至2017年6月采用护理管理委员会统一领导下的小组质控全院护理工作质量的以上的数据，两组数据进行对比。

1.4 统计学分析

用SPSS20.0 软件做统计学结果分析，计数资料采用频数及百分率表示使用χ2检验，计量资料用（±s)表示，患者满意度比较采用独立样本t检验，其余计量资料符合正态分布，方差齐，采用配对t检验, 以P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2．1 实行层级专业制整体化质控模式前后护理质量的比较

健全层级专业制整体化质控模式前后医院的护理服务质量改观较大，表现为病人得到的优护质量、护士对病情的掌握、健康教育管理、随访管理等方面均大幅度提升，护理质量前后比较具有显著差异(P<0．O1)。见表1。

表1 层级专业制整体化质控模式实施前后护理质量比较（±s )

表1 层级专业制整体化质控模式实施前后护理质量比较（±s )

组别观察组对照组t P优护服务质量95.62 士3.81 91.31 土3.29-6.189<0.001护士掌握病情程度98.31 土1.49 92.68 土2.37-7.453<0.001健康教育管理89.42 土4.87 84.90 土3.91-7.117<0.001随访管理93.49 土1.15 90.75 土2.67-9.631<0.001

2．2 实施层级专业制整体化质控模式前后患者满意度和护士满意度等比较

层级专业制整体化质控模式实施后患者满意度和护士满意度明显高于对照组，前后比较有显著性差异，具有统计学意义(P<0．01)。见表2。

表2 层级专业制整体化质控模式实施前后护患满意度比较（±s )

表2 层级专业制整体化质控模式实施前后护患满意度比较（±s )

组别观察组对照组t P n 168 171得分96．38 士4.11 92.13 土2.27-4.433<0.001 n 123 126得分91.57 土2.42 88.50 土5.50-5.129<0.001患者满意度 护士满意度

3 讨论

我国一直沿用了多年的护理质控模式基本上是护理部成立护理管理委员会，委员会下成立不同的质控小组承担全院所有护理单元的质控职能，对不同科室质控的标准是一致的、方法是单一的、交叉质控欠缺专业性，而惩罚式处理又导致瞒报、非指引式的检查方式使护士不知道应该如何做事、各小组分头质控时欠缺整体观等。故整个护理质控文化和实际工作是脱节的，质控一套模式，临床实际工作是另一套模式，存在的或已经发现的问题得不到彻底解决，常年低水平重复，难以切实提高护理质量，也使护士在工作之余另外应付质控，所以实际上阻碍了护理工作的发展。

本研究用分层级分专业以整体化质控的模式来进行护理质控。强调质控工作人人有责，要求人人参与，不是自上而下的监督和管理，先搭建层级工作架构，主要质控人员是最一线的管床护士自己和小组长，然后是科室护长，最后才是护理部，这种全员参加的由下而上的模式，调动了每一个人的职业尊严感，每一个人会主动对自己以及他人的行为规范且标准。通过强调专业的人做专业的事，将质控行为从工作链的尾端走到前端，改变重点质控护士行为的规范与否，转变为重点质控患者接受护理服务的感受如何，从而提前对一线护士持续提供教育、帮助和指导。前瞻性开始质量管理三步曲，即质量建设、质量监察/检查/监测/评价、质量持续改进。在关键的质量建设这一步骤当中设计好组织建设、文化建设、制度建设、标准建设、护理人力与能力建设以及环境安全建设。首先确保护士知信行一致地执行护理服务行为，传递给患者的职业行为是专业、循证、严谨的，从而提高服务的有效性。突出护理质控工作的专业化和专科化。把患者看成个体化的社会人来质控其得到的整体护理成效和护理结局，不再把患者所接受的护理服务分成一块块地去质控护理效果。几条管理技术创新点相辅相成，相互补充，互相促进，不可分离，围绕科室的存在问题进行PDCA 持续质量改进。

综上所述，层级专业制整体化质控模式对提升护理质量有明显的促进作用，梳理了质控体系，将关注的重点落在患者的结局和护患满意这一角度来进行质控，帮助医院更好的进行护理质量管理。