慢性病健康管理模式对体检中心慢性病高危人群健康管理的价值探讨

顾 琰，李 毅（通讯作者）

（常州市第二人民医院体检中心 江苏 常州 213000）

慢性病属于一类病程漫长的非传染性疾病，普通人群中高血压、糖尿病和高脂血症等慢性病极为常见，短时间内的致死率不高，但随着病情持续进展，多种高危因素会相互叠加，引起多个器官及系统功能障碍，极大程度降低生活质量[1]。近十年来我国城乡居民的体检意识不断增强，部分人群体检时会发现糖脂代谢异常或血压轻微升高，与正常人群比，高危人群发展为慢性疾病的风险显著上升。目前医学模式发生了很大的改变，除了有效的院内救治外，对慢性病高危人群的预防与控制越来越重要，通过进行一系列饮食及生活指导，减少慢性病的发生概率，起到“未病先防”的目的[2]。传统的健康管理缺乏一定针对性，大多数高危群体对慢性病的认知度低，尤其居家期间难以持续进行干预，导致慢性病的发病形式不乐观。慢性病健康管理是一种新型管理模式，从健康档案、精细护理、信息化随访等多个方面进行管理，干预效果颇佳[3]，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本次研究自2018 年1 月—2019 年3 月一段时间，共纳入我院体检中心慢性病高危人群73 例，入组前询问研究对象的意见，均签字同意并全部纳入观察，无任何失随病例。依据随机-对照原则分两组，对照组33 例中男性19 例，女性14 例，年龄47 ～58 岁，平均年龄（52.31±3.45） 岁，BMI 在17.5 ～23.98 kg/m2，平均（19.85±2.07）kg/m2，教育水平：小学及以下10 例，初高中12 例，大学及以上11 例。干预组40 例中男性21 例，女性19 例，年龄45 ～59 岁，平均年龄（53.02±3.84）岁，BMI 在17.20 ～24.27 kg/m2，平均（20.04±2.11）kg/m2，教育水平：小学及以下14 例，初高中16 例，大学及以上10 例。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可以进行比较。

纳入标准：（1）研究对象为体检的慢性病高危人群，年龄＞18 岁，无器质性病变；（2）尊重个人隐私权，仅用于医学研究；（3）研究对象有一定交流能力，意识清楚，可以配合研究和检查。

排除标准：（1）有躯体或心理性疾病、先天遗传性疾病及生命状态不稳定者；（2）有长期卧床、鼻饲喂养及各种原因不能正常交流和配合者；（3）有中途退出、意外事件或死亡者；（4）有毒品、酒精、精神类或麻醉药物依赖者；（5）正在参与其他研究者。

1.2 管理方法

对照组选用常规管理模式，在完成常规体检后，体检医师出具体检报告，向患者详细说明异常检查结果，进行一系列的生活、饮食及运动指导方案，嘱患者按时回访，定期复查。

干预组选用慢性病健康管理模式，首先建立一支慢性病健康管理团队，计算机内录入患者完善健康档案，包括姓名、性别、年龄及各项检查、饮食、睡眠等基础情况，专业医师根据血脂、血糖、血压的变化，标记出重点管理人群，针对性的制定管理方案。（1）健康宣教，门诊采用宣传画、小册子或多媒体视频形式，来宣传慢性病的前期表现、发病特点和心脑血管疾病的危害，告知用药的必要性，每个月1 次组织健康讲座，邀请业内专家集中授课，提高对于慢性疾病的认识，解答患者的疑惑。（2）强化管理，根据不同慢性病群体的高危因素，做好针对性的干预，对于血糖偏高者，建议糖尿病饮食，避免淀粉、米饭、水果等高糖食物，多食用膳食纤维或无糖食品，做好血糖的监测工作，以有氧运动为主，如游泳、慢跑等；对于血脂高者，避免高脂肪、油炸、垃圾食品及碳酸饮料，每天保持30 ～60 min 晨跑，饮食宜清淡；对于血压高者，生活环境以安静、静谧为主，保持愉悦、舒畅的情绪，避免劳累，戒烟限酒，避免刺激性电影或画面，可以听轻音乐、文艺片；对于卒中和冠心病风险者，关注患者病情，必要时辅助用药控制“三高”。（3）回访工作，可以建立微信群或QQ 群，随时群内联系；每月电话或短信随访1 次，询问患者健康管理情况，督促患者定时复查；建立微信公众号，定时发送一些慢性病的相关知识，提高对于慢性疾病的认识。（4）组内监督，以居住及活动区域为划分标准，组织慢性病自我监督小组，小组内人员相互了解及沟通，形成一种相互监督、相互促进的氛围，同时运用现代运动手环或监测仪来实时监测患者运动情况。（5）随时改进，每月1 次随访后总结患者的个人管理情况，将结果反馈，随时调整。两组以持续干预1 年为基准。

1.3 观察指标

干预1 年后记录患者高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病和卒中的发生情况，同时统一发放《慢性病认知度调查问卷》，内容由25 个问题组成，每个问题采用0 ～4 分制，总计100 分，由患者自主作答。

1.4 统计学方法

2.结果

2.1 慢性病控制情况

对照组慢性病总发生率30.30% 高于干预组的10.00%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者慢性病控制情况分析（例）

2.2 慢性病认知度

对照组慢性病认知度评分低于干预组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者慢性病认知度评分分析（± s，分）

表2 两组患者慢性病认知度评分分析（± s，分）

组别 例数 认知度评分干预组 40 92.07±6.23对照组 33 81.25±6.89 t 7.040 P 0.000

3.讨论

随着生活方式和饮食习惯的改变，人们面临着更多慢性病的高危因素，如高龄、烟酒嗜好、不良作息、高压工作环境及负面情绪等，多种不良因素相互作用，导致慢性疾病的风险上升。高血压、高血糖及高脂血症为常见的3 大慢性疾病，在我国高危人群众多，一旦出现病程迁延难愈，不仅造成脑、心、肾等重要脏器的慢性损害，还带来了巨大的经济负担。有研究认为高血压、高血糖是急性心脑血管疾病的高危因素，也与甲亢、甲减、骨质疏松症等多种代谢性疾病有关。流行病学报道我国70%的人处于亚健康状态，也就是慢性病的前期状态，然而大部分人群对于慢性病的认知度不足，导致慢性病的防治及管理现状欠佳[4]。近年来我国健康管理得到了很大发展，体检中心作为一个地区慢性疾病管理的重要环节，承担着慢性疾病的防治工作，将慢性病高危人群管理作为健康管理工作的重要一部分[5]。

本次采用慢性病健康管理模式中，将计算机技术与现代信息通讯相结合，一方面帮助高危人群建立个人健康档案，通过体检大数据分析，及时发现患者的健康问题，做好针对性干预方案；另一方面通过QQ、微信等现代通讯或运动手环，更为便捷高效，改变了传统信息交流不及时的缺点，可以实时与患者取得联系，针对有疑难之处，提供配套的解决方案，及时发现及避免慢性病的患病高危因素[6]。慢性病高危人群患者一般无任何不适，起病多隐匿，尤其农村地区人群的想法较为顽固，自我管理能力低下，导致慢性病的发生风险显著上升[7]。本次健康管理模式中加强了患者的宣教工作，从源头上来强化患者意识，提高自我管理能力，通过饮食、运动、生活、作息等方面，减少主要健康危险因素的暴露[8]。经慢性病健康管理模式后干预组慢性病总发生率低于对照组，而且患者对于慢性病认知度评分有了明显提高，均说明慢性病健康管理模式可以提高慢性病高危人群的认知度，降低慢性病的发生，值得应用。