连续性血液净化联合血必净治疗脓毒症患者对其凝血功能和免疫功能及炎症因子的影响

张 曦

（贵阳市第三人民医院重症医学科 贵州 贵阳 550006）

脓毒症是指因感染引起的器官功能障碍，是烧伤、重度创伤和外科手术中常见的并发症之一，随着病程进展和转归，可恶化为脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS），危及患者性命安全[1]。临床治疗本病常采用连续性血液净化（continuous blood purification, CBP），可改善炎症反应，加强机体免疫机制，促进血流循环，强化细胞屏障保护功能[2-3]。血必净注射液是一种中药制剂，具有化瘀解毒的功效，可抑制炎症介质合成与释放，改善血流指标，纠正凝血功能障碍，改善脓毒症免疫紊乱状态[3-4]。据此，本研究从患者的多方面生理情况和病理情况来探讨CBP 联合血必净治疗脓毒症的临床疗效，现研究结果报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

入组对象为2018 年1 月—2020 年1 月我院ICU 收治的71 例脓毒症患者，随机分为观察组和对照组。对照组进行常规治疗；观察组在对照组的基础上采用CBP 联合血必净注射液治疗。观察组36 例，男21 例，女15 例，年龄40 ～80 岁，平均年龄（58.35±12.65）岁，病程0.5 ～2.5 d。对照组35 例，男24 例，女11 例，年龄42 ～76 岁，平均年龄（56.54±11.12）岁，病程1 ～2.5 d。基线数据无显著差异（P＞0.05），可比较。

纳入标准：所有患者均符合脓毒症诊断标准[5]；患者及家属对本次研究知情，且自愿参与，并签署知情同意书；对本组用药无过敏反应。排除标准：血液系统疾病；妊娠或哺乳期女性；有恶性肿瘤病史。

1.2 方法

对照组进行常规治疗；观察组在对照组的基础上采用CBP 联合血必净注射液（国药准字Z20040033，用法为50 mL+NS100 mL，静滴，bid，连续7 d）治疗。CBP（机器型号为Gambro 公司产的Prismaflex）行持续24 h 床旁高流量静脉-静脉血液透析滤过，滤器为M100 SRT AN69，每隔24 h 更换一次滤器，持续7 d。置换液流量2 000 ～3 000 mL/h，血流速120 ～200 mL/min，若凝血功能障碍，予枸橼酸抗凝治疗，超滤量根据患者病情调整。

1.3 观察指标

观察两组治疗前后APTT、PT、D-D（D 二聚体）、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、PCT、TNF-α、IL-6 水平。

1.4 统计学方法

2.结果

2.1 两组患者治疗前后的凝血指标对比

治疗后，观察组APTT、PT、D-D 水平较对照组显著降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前后的凝血指标比较（± s）

PT/s治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 36 57.42±7.86 30.61±5.25 18.59±2.64 10.95±0.75对照组 35 56.08±7.40 38.26±5.58 18.47±2.45 13.02±0.86 t 0.739 5.941 0.198 10.759 P 0.462 0.000 0.843 0.000组别 例数APTT/s D-D/（μg·mL-1）治疗前 治疗后观察组 36 6.9±1.6 4.3±1.1对照组 35 6.5±1.1 5.8±1.5 t 1.224 4.815 P 0.225 0.000组别 例数

2.2 两组患者治疗前后的免疫指标对比

治疗后，观察组的免疫指标显著优于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后的免疫指标比较（± s）

表2 两组患者治疗前后的免疫指标比较（± s）

CD8+/%治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 36 34.07±6.56 43.96±6.52 28.44±4.75 20.64±3.28对照组 35 34.85±6.35 37.04±5.72 27.95±4.65 25.85±3.96 t 0.509 4.749 0.439 6.045 P 0.613 0.000 0.662 0.000组别 例数CD4+/%

表2（续）

2.3 两组患者治疗前后的炎症指标对比

治疗后，观察组的炎症水平较对照组显著降低且观察组低于对照组，差异显著（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后的炎症指标比较（± s）

表3 两组患者治疗前后的炎症指标比较（± s）

组别 例数PCT/（ng·L-1）TNF-α/（pg·mL-1）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 36 1.52±0.15 0.42±0.05 96.08±6.02 38.40±3.25对照组 35 1.50±0.12 0.85±0.10 95.30±6.00 52.60±4.52 t 0.619 23.013 0.547 15.231 P 0.538 0.000 0.586 0.000 IL-6/（ng·L-1）治疗前 治疗后观察组 36 52.17±11.32 34.82±8.47对照组 35 51.85±11.35 40.24±9.06 t 0.119 2.605 P 0.906 0.011组别 例数

3.讨论

脓毒症是一个复杂的、网络化的生理和病理反应过程，由一系列炎症和免疫细胞及其衍生的炎症介质、细胞因子、凝血物质、氧自由基等共同作用产生。凝血功能异常可发生在脓毒症进程的各个阶段，其发生率为50%～70%，其中约35%继发DIC，凝血功能障碍与多器官衰竭的发生和死亡密切相关。许多研究发现，脓毒症时炎症反应与凝血功能异常相互作用、相互促进，形成级联放大效应。当患者机体内有炎症反应或积攒大量毒素时，会激活凝血系统，继而损伤大量凝血因子，致使其活性下降，凝血水平增高[6-7]。而本组研究结果表明，经治疗干预后观察组的APTT、PT、DD 较对照组显著改善，这说明联合方案可有效改善凝血功能，控制病情进展，避免器官受损。CBP 可有效地清除炎症介质，终止细胞因子的瀑布反应，减少了对内皮细胞和血流动力学的影响，从而改善凝血功能。血必净的制剂成分中有川芎、赤芍、红花和丹参等，可共奏活血化瘀之功，可有效促进血流，改善凝血水平。

免疫失调作为本病重要的病理改变，主要表现为免疫力降低、凋亡水平上升，CD4+/CD8+T 细胞比值失调，同时调节性免疫细胞活性增加。T 淋巴细胞形态和功能变化是脓毒症后期发生免疫麻痹的重要作用机制，而严重的免疫抑制与院内感染发生率、病死率和长期并发症增加有关[8-9]。本文结果显示，观察组的各项免疫指标改善显著优于对照组，提示观察组可更加有效地调整淋巴细胞亚群比例，改善免疫功能。CBP 不是被动地在清除炎症因子，而是通过调剂机体防御机制，来促使机体功能恢复如初[10]，CBP 可有效清除炎症介质，下调促炎和抗炎介质浓度，终止细胞因子的瀑布反应，强化细胞对菌血症和内毒素血症的高敏反应，加强免疫机制，另外，有科研报道发现血必净中有大量药物可调控免疫因子，维持机体免疫功能。

全身炎症反应是脓毒症发生、进展的基础。临床研究发现，PCT 属于降钙素前体物质，随病菌感染程度增高而增多，TNF-α、IL-6 属于促炎因子，可激活免疫细胞因子产生炎性物质，不但会对免疫功能造成负面影响，还会破坏多脏器屏障，导致患者的全身炎症反应加重[4]。本研究发现经联合方案治疗后，观察组的炎症因子较对照组明显改善，这表明CBP 可通过下调炎症介质，降低炎症水平，合理阻滞病情进展，血必净可拮抗血液内毒素活性，抑制早期大量炎症因子的产生。

综上所述，对脓毒症患者采取CBP 联合血必净治疗方案，可有效改善其凝血功能和免疫功能，减轻炎症水平，提高预后转归效果，值得参考。