中西医结合心衰康复中心强化综合管理对心衰患者的疗效观察

赵玉红，陆华岭（通讯作者），李 艳，颜 蕾，史嘉炜，宁思思，陈剑锋，郁惠英

（1 上海市长宁区天山中医医院内科 上海 200051）

（2 上海市长宁区天山中医医院医务科 上海 200051）

（3 上海市长宁区天山中医医院科教科 上海 200051）

（4 上海国际医学中心药剂科 上海 200120）

（5 上海市松江区泗泾医院内科 上海 201601）

慢性心力衰竭（chronic heart failure, CHF）是缓慢的、逐渐加重的心血管系统疾病，治疗复杂，是大部分疾病的最后阶段。近些年，中国医疗科技突飞猛进，高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病等很多心血管病的治疗方法不断完善，患者的存活时间大大延长，CHF 的就诊也渐渐增多，目前已成为老年人群死亡的主要原因[1]。CHF症状复杂，患者因为心肌细胞丧失代偿功能，疾病涉及多脏器功能损害，所以现代医学对CHF 的治疗手段十分有限[2]。近年来，中医药治疗CHF 取得了较大的进展，2014 中国心力衰竭防治指南强调说明应加强中药治疗心力衰竭的深入研究[3]。

中医很多年前如《黄帝内经》说出“治未病”概念，根据慢性病的特点实行早防，早治，规律就医，减少死亡的人数。CHF 中西医结合诊疗指南指出，在西医治疗的情况下，必须联合中医方剂等，相互补充，制定出独特的治疗方法，能更好地实现慢性心衰从防到治的综合治理[4]。很多文献看到慢性心力衰竭康复治疗中，加入中医的治疗理念，可显著降低N 末端脑钠肽原水平、减轻症状、提高心肺储备、增强运动耐量、改善抑郁焦虑情绪、提升生存品质，甚至可改善患者的远期预后[5-7]。

丁邦晗等[8]提出规范化中西医结合治疗，不仅能减轻患者的不适症状，降低反复住院，减少患者死亡，还能降低西药的剂量，减少西药用量，降低西药不良反应。同时，祝英杰等[9]综合了近年来中西医结合治疗慢性心衰的研究进展，认为目前虽效果显著，但缺乏统一、严谨的辨证标准与评价指标，所以本研究旨在探讨中西医结合特色的基层心衰中心在心衰综合管理中的干预效果，试图将“中西医结合治疗”思想落实于基层心衰中心的建设中。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取上海市长宁区天山中医医院2019 年1 月—2020 年12 月的慢性心力衰竭患者120 例，入选的患者符合慢性心力衰竭的诊断。随机分为强化组与普通组，每组60 例。强化组男性患者36 例，女性患者24 例，患者年龄在65 ～80 岁，平均年龄（70.03±7.74）岁；普通组男性患者35 例，女性患者25 例，患者年龄在66 ～81 岁，平均年龄（71.46±9.12）岁。两组患者情况相比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。随访过程中，强化组4 例和普通组8 例资料较少，暂设置为失访，未纳入分析。

纳入标准：符合心力衰竭指南确诊为慢性心力衰竭者，纽约心脏病协会（NYHA）心衰Ⅰ级、Ⅱ级患者；年龄50 ～85 岁；可以做好调查资料，签署知情同意的。

排除标准：年龄在50 岁以下或85 岁以上；合并有肿瘤者；进行其他任何可能影响试验方案进行的治疗及随访时病情加重者，如严重心律失常等；痴呆倾向，各重要脏器损害的终末阶段等。

1.2 方法

对于两组患者进行电话随访3 个月，严格按照研究方法进行随访，分别记录出院后1 周、1 月、3 月的相关数据。

所有纳入的患者均填写《患者基本资料调查表》，主要内容有出生日期、性别、从事行业、电话、婚姻、受教育情况、居家看护人与患者关系、6 min 步行试验、中医辨证分型、医疗费用方式、患病过程、住院情况、所患疾病、伴随疾病、用药物等。

普通组按目前住院或门诊常规处理模式进行，不规律患者讲座、拨电话、心脏康复知识培训等。对普通组患者离开医院后7 d 内和1 ～3 个月拨电话，一般询问患者病情。

强化组患者给予发放《中西医结合心衰康复知识手册》和每日症状记录本。根据Duffy 设计的《标准电话随访手稿》[10]来联系，共20 个资料，有6 个和患者拉近关系的、11 个和他疾病关联的，3 个养生保健的及3 个家庭关系问题。《中西医结合心衰心脏康复患者手册》主要提供各种记录表格，重点教导患者如何根据出入量、体重等变化以及如何运动、饮食等中医特色方法改善体质以预防心力衰竭发作等。此外，从患者出院7 d进行拨电话询问，所问问题使用《标准电话回访手册》，每七天举行一次心力衰竭居家康复自我管理健康讲座，每个月随访一次。患者不愿意会结束电话随访。

1.3 观察标准

观察再入院数，生活情况对照明尼苏达心力衰竭生活质量调查表[11],心力衰竭康复知识水平调查选用亚特兰大知识问卷进行测量[12],个人情况评估采用欧洲心力衰竭自我管理理行为评价量表进行评价[13]。疾病情况、用中医证候疗效表为标准，遵照《中医心病诊断疗效标准与用药规范》[14]。

1.3.1 心功能疗效评定 显效：心功能恢复到Ⅰ级。

有效：心功能改善一级以上，达到Ⅱ～Ⅲ级，未达到Ⅰ级。无效：治疗前后心功能为同级。加重：心功能恶化或死亡。

1.3.2 证候计分评定

4 分：心悸、面晦唇暗、青筋暴露、气短喘憋、肢肿尿少、乏力自汗、烦热口干、畏寒肢冷、纳差便溏、端坐喘促、大汗淋漓、舌脉异常等证明显，持续出现，影响工作和生活。

3 分：上证明显，经常出现，不影响工作和生活。

2 分：上证时轻时重，间断出现，不影响工作和生活。

1 分：上证较轻，偶尔出现，不影响工作和生活。

0 分：无证候或证候消失。

1.3.3 疗效评定 显效：治疗后证候全部消失，积分为0 或治疗后证候积分较治疗前减少70%以上者。

有效：治疗后证候积分较治疗前减少50%～70%者。

无效：治疗后证候积分较治疗前减少不足50%者。

加重：治疗后证候积分超过治疗前者。

1.4 统计学方法

使用SPSS 20.0 统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料采用（± s）表示，组间比较使用独立样本t检验；计数资料以（%）表示，行χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组随访结果比较

两组患者随访期间有无再住院、再住院次数比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者再入院发生率比较[n（%）]

2.2 两组患者量表评分比较

随访期间两组患者明尼苏达心力衰竭生活质量得分，亚特兰大心力衰竭知识问卷评分及欧洲心力衰竭自我管理行为量表评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者量表评分比较（± s，分）

表2 两组患者量表评分比较（± s，分）

欧洲心力衰竭自我护理行为量表评分强化组 56 57.19±3.91 20.14±2.20 34.64±3.62普通组 52 61.02±4.86 16.87±1.64 38.17±4.22 t 4.521 8.708 4.674 P 0.001 0.001 0.001组别 例数 明尼苏达心力衰竭生活质量评分亚特兰大心力衰竭知识问卷评分

3.讨论

中国传统医学对于心功能不全有丰富的经验，现在中医药治疗慢性心功能不全在临床上大量使用，但是从很多文献看，中医药治疗慢性心力衰竭疾病具有一定的客观性[15]。然而西药在明确心衰的病机方面，给患者的治疗提供了依据，但慢性心衰的高病死率、及高住院率始终成为国内外关注的热点。近些年来，中医药辨证治疗成为中西医结合治疗慢性心力衰竭疾病中一种基础的模式[16]，在西医治疗慢性心功能不全中，两种方法互相补充，所以使患者在中西医结合中获益，也延长了患者的生存时间[17]。因此如何做到治疗上恰当的中西医结合，不只是慢性心衰所面临的问题，也是其他慢性疾病所面对的问题[18]。现在临床上的研究尚未明确中西医结合，处理慢性心衰的机制，一般研究也缺乏严格性，且在每一次的研究中样本较少，且不够重视患者的安全性[19]。

心脏康复是从康复医学延伸而来，形成心血管医学的一个分支，现已成为心血管疾病治疗的重要组成部分。我国的一项随机对照研究结果证实了冠心病患者进行有氧运动心脏康复的可行性[20]。

当前现有研究多注重患者临床用药干预，本研究从患者心脏康复着手，给予慢性心力衰竭患者强化自我管理干预，内容上试图融合中西医学康复治疗预防心力衰竭的特色和优势。本文结果显示，慢性心力衰竭患者提升管理能力中西医结合康复降低了再住院率和再住院次数，应用该管理模式，对提升患者的生活质量有一定的优势。是对心力衰竭治疗从“西医心衰康复中心”到“中西医结合心衰康复中心”疾病管理的模式转变，是心力衰竭诊疗思想的创新。