抗肿瘤化疗药物所致恶心呕吐的治疗与护理

黄海燕

（广西壮族自治区南溪山医院神经外科 广西 桂林 541002）

恶心和呕吐对患者的情绪，社交和身体机能具有明显的负面影响，降低患者的生活质量和对治疗的信心，并可能引起代谢紊乱、营养失调、体重减轻等。患者会担心治疗，严重时可能停止抗肿瘤治疗。因此，积极合理地预防和治疗与肿瘤治疗有关的恶心和呕吐是确保肿瘤治疗顺利进行的前提[1]。

1.化疗引起的恶心呕吐的机理

呕吐中心和化学感受器触发区（chemoreceptor trigger zone, CTZ）可能是恶心和呕吐的主要机制。除CTZ 发出的信号外，化学疗法药物还会刺激胃壁和近端小肠。肠嗜铬细胞释放神经递质，刺激肠道内脏和迷走神经传入纤维，并向肠壁传递信号。小肠和大脑可以直接刺激中枢神经核进行呕吐，也可以通过CTZ 间接触发呕吐反射。如果直接刺激中枢神经系统，前庭系统的信号也会触发呕吐。神经递质及其受体在呕吐中也起重要作用。与化疗引起的恶心和呕吐（chemotherapy induced nausea and vomiting, CINV）最相关的神经递质是5-羟色胺（5-HT），P 物质和大麻素。其他包括多巴胺，乙酰胆碱和组胺。近年来，人们认为5-HT 是在CINV 中起重要作用的转运蛋白，尤其是在急性呕吐中，并且在CTZ和核中（迷走神经的传入纤维）中存在几种5-HT 受体[2]。P 物质属于奎宁调节肽家族，可以与神经激肽（neurokinin,NK）受体结合，并在急性和延迟性呕吐中起重要作用。根据呕吐的类型，不同的神经递质具有不同的作用和重要性。例如，在顺利化疗后8 ～12 h, CINV 主要由5-HT介导，而晚期CINV 主要由P 物质控制。化疗引起的细胞损伤和炎性因子的释放也起重要作用。恶心的机制可能与呕吐的机制不完全相同，并且可能具有不同的神经通路，但是确切的机制尚不清楚。临床上，化疗引起的恶心和呕吐通常同时治疗。

2.与CINV 相关的其他因素

化疗药物、疗法和患者自身状况均可影响CINV 的发生。在化学疗法中，化学疗法药物的自催吐潜能是CINV中最重要的因素。每种药物具有不同的剂量强度、剂量密度、输注速率、给药途径和不同的呕吐潜力。与CINV相关的患者自身因素包括性别、年龄、饮酒史、焦虑症、身体状况、晕动病、潜在疾病以及先前化疗引起的呕吐控制也有关系。与老年患者相比，年轻患者的恶心和呕吐频率更高，并且呕吐更加难以控制。长期大量饮酒（每天100 克酒精）的患者在控制呕吐方面更有效。与男性相比，女性恶心和呕吐的风险更高。在上述许多相关因素中，年龄和女性是CINV 的危险因素[3]。

3.治疗CINV 的方法

3.1 穴位按摩法

常用的穴位是“内关”穴，在前臂内侧，桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间，腕横纹上2 寸。在前臂内侧，从大拇指侧开始，可摸到两根较粗的“筋”，即为桡侧腕屈肌腱和掌长肌腱。屈肘关节和腕关节，分别看到两条横线，即肘横纹和腕横纹，两横纹之间距离定为12 寸，取1/6 即为2 寸。止吐的穴位有很多，关键在于辨证。目前可先使用常规胃经、心包经穴位如内关、足三里等按压。

3.2 闻清新柠檬气味

柠檬的香气闻起来很清新，有镇静作用，可以减轻恶心呕吐。反胃的时候，可以闻一闻新鲜的柠檬皮，或者喝柠檬汁，对压制呕吐有非常好的效果。

3.3 环境

创造一个良好的环境，安排一个有条件的单人间，为患者创造一个安静，舒适，清洁和温暖的治疗环境，保持室内空气新鲜通风，并将室温保持在20 ～25℃。为了避免各种有害刺激，例如灰尘、药品和异味，某些患者在看红色阿霉素液体药丸时可能会感到恶心。小瓶应装在遮光袋中，以防止不良情况。

3.4 饮食

大多数化学疗法的药物会刺激胃。通常在饭后0.5 ～1 h 服用。大多数患者在使用化疗药物2 h 后出现消化道反应。应该指导患者多喝水，同时合理使用止吐药。可以减轻对化疗药物对消化道黏膜的刺激。化学疗法可能会严重损害人体，并加速体内恶病质的发展，而恶病质已经是能量，而无法获得所需的能量。此外，由于呕吐会导致电解质，液体和营养物质流失，因此应每天评估患者的食物摄入量，列出患者可以耐受的食物处方。食物应尽可能轻便，小巧且易于经常使用，避免油腻和辛辣的食物，并促进高能量，高蛋白，富含维生素和易消化的饮食。多喝水，例如汤、果汁、开水、糖水或盐水，以防止脱水并保持水电解质和酸碱平衡[4]。

3.5 松弛疗法

虽然放松疗法药物的应用具有明显的效果，但是放松疗法的应用可以缩短患者的呕吐过程。当您将音乐与引导的视觉结合在一起作为放松和分散注意力的方法来减少焦虑时，呕吐的程度也大大降低了，使患者每周可以进行三次气功锻炼，持续10 周。也可以使用小剂量的地西泮来促进患者情绪的改善。

3.6 预防

在开始任何与肿瘤相关的治疗之前，应该充分评估呕吐的风险，并制定个性化的止吐计划。在化疗之前进行预防性呕吐治疗。疗法后接受中度呕吐风险的药物患者中，恶心和呕吐的风险至少持续3 d 和2 d。因此，必须保护它在整个危险时期内不呕吐[5]。

3.7 治疗呕吐药物选择

（1）主要根据抗肿瘤药物引起呕吐的风险、以往使用呕吐药物的经验以及患者自身因素进行选择。（2）对于多药方案，应基于催吐风险最高的药物来选择止吐药。联合使用多种催吐剂可以帮助您更好地控制恶心和呕吐，尤其是在使用呕吐化疗时。（3）在呕吐的预防和治疗过程中，应注意避免呕吐药物的副作用。（4）良好的生活方式也可以缓解恶心/呕吐，比如少吃多餐，选择健康有益的食物，控制食物摄入，不吃冷的或过热的食物[6]。（5）应注意其他可能引起或加重肿瘤患者恶心呕吐的因素：部分或完全性肠梗阻、前庭功能障碍、脑转移、电解质紊乱：高钙血症、高血糖、低钠血症、尿毒症、肿瘤或其他因素引起的胃麻痹，如化疗（如Vin Christine）或糖尿病；心理因素：焦虑、预期恶心/呕吐等。

3.8 呕吐后（预防失败）的抢救疗法

抢救疗法的基本原理是在多个品种中选择适当的呕吐剂[7]。（1）重新评估呕吐的风险、疾病状态、并发症和治疗方式，并注意与化学疗法无关的各种呕吐原因，例如脑转移、电解质紊乱、肠梗阻、肠肿瘤浸润或其他胃肠道异常或其他并发症。如果治疗方案无效，并考虑更换药物。（2）为有呕吐危险的患者确定最佳治疗方案。难以口服的呕吐患者可以直肠或静脉内给药，并且如果需要，可以选择几种药物的组合，并且可以同时选择其他程序或方法。（3）考虑在治疗计划中加入劳拉西泮或阿普唑仑[8]。（4）考虑使用奥氮平或甲氧氯普胺代替5-HT3 受体拮抗剂，或在治疗计划中添加多巴胺拮抗剂。（5）确保有足够的液体供应，保持水和电解质的平衡，并纠正酸碱失衡。（6）除5-HT3 受体拮抗剂外，还可以选择其他药物作为辅助治疗剂，包括劳拉西泮、屈拉比诺、氟哌啶醇、奥氮平、东莨菪碱、普罗氯嗪和异丙嗪[9]。

4.小结

随着化学疗法数量的增加，恶心和呕吐的预期发生率趋于增加。当发生预期的恶心和呕吐时，治疗会变得更加困难，因此最好的治疗方法是防止其发生。预防的方法是在每个化疗周期中尽量减少急性和延迟的恶心和呕吐的发生[10]。可以进行行为疗法，特别是进行渐进性肌肉松弛，全身性脱敏和催眠的训练，可用于治疗预期的恶心和呕吐。苯二氮卓类药物可以减少预期的恶心和呕吐发生率，可用的药物是阿普唑仑和劳拉西泮[11]。